保險問題，
本人於診所動手術，因非保險裡面醫院的定義，無5張病床，所以保險不給付。想問這個可以申訴嗎。另外，一開始不理賠也沒有慰問金，我翻了一下條文，找了下列條文後，保險公司就給慰問金，請問我是否要進一步申訴，畢儘手術的費用有6萬多，非健保(自費)，就診時，診所也說可以申請保險，才動手術，一開始保險員也說可以賠，結果最後又不賠。另外，手術非醫學美容
就以下條文來說明
保約內容
門診手術保險金的給付
被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而於醫院接受手術治療，因該手術項目無需住院治療者，被保險人得選擇按下列「實支實付型」或「定額給付型」之一申請保險金，但每一保險單年度最多以給付六次為限
一：實支實付型
第一段略，第二段為主
被保險人未以全民健康保險保險對象身份或未至全民健康保險指定醫院接受門診手術治療，致手術醫療費用未先經全民健康保險給付分擔者，本公司僅按定額給付型給付「每次門診手術定額保險金」
二：定額給付型-每次門診手術定額保險金
被保險人於醫院接受門診手術治療者，本公司按附表所列之「每次門診手術定額」給付每次門診手術定額保險金
本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則
第一條沒有說到醫院，但第二條又有說到醫院，我就是自費治病的，未至醫院，所以不給。但後面又說了，不得拘泥於文字，現在保險公司就是用醫院卡死保險金。
手術 保險 不理賠 請教是否成立
2015-03-23 8:43 pm
回答 (8)
2015-03-26 9:19 pm
✔ 最佳答案
剛看到了您的問題 可能您沒注意到幾件事情就診時，診所也說可以申請保險，才動手術，一開始保險員也說可以賠，結果最後又不賠。
保險這東西說賠不是診所和保險員說賠就有賠的 您的保險員是否是個只會賣保單而不會做理賠的保險員 這邊我不做個批評 但診所說 絕對沒用 因為它是診所 不是保險公司 而您說保險公司在玩文字遊戲也不竟然 因為當下你只詢問了保險員 但保險員是否有打電話到理賠部做過詢問呢? 保單條款都有對於醫院這個詞做了解釋
第二條 名詞定義
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公
、私立醫院及財團法人醫院。
這是抓出你所保的險種 它對醫院這個名詞解釋的條款
其實就對您上述的
門診手術保險金的給付
被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而於"醫院"接受手術治療，
二：定額給付型-每次門診手術定額保險金
被保險人於"醫院"接受門診手術治療者
做了解釋 所以就算是上去金管會 重新申請理賠等等的 效果並不是很大
錯不是在您 而是當下選擇了診所和業務的話
國泰 不繳 不想保了 最後損失的還是您個人
理賠找對人才是重點
個人不是國泰人 幫國泰說話其實沒有任何意義
我們的團隊擁有各家保險公司的理賠經驗
但如果希望有個可以在需要理賠時 能幫助您的
歡迎跟我們連絡
我的信箱 [email protected]
參考: 自己的經驗
2015-04-20 8:53 am
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2015-03-26 6:50 am
一、不知道是我眼花還是怎樣，我反覆看了N次你打的條文，第一條和第二條都有說到醫院啊！還是你有漏打哪一條的條文？
二、就如Tony大師所說的，「本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時，以作『有利於被保險人』的解釋為原則」，條款明明約定的是醫院，請問在"診所"接受手術要如何以「有利於被保險人」來解釋？除非你能說服公正第三人 診所=醫院。
三、 提醒一下，千萬別惱羞成怒牽拖"現在科技進步，手術不一定要在醫院...." ，因為你的問題重點不是手術能不能在診所做。
2015-03-25 22:50:25 補充：
四、自費使用健保不給付項目和「自費身分」就醫是兩碼子事，重點是你就醫的「身分別」，不是你花了大筆健保「不給付」的醫材費，但還是以「健保身分」動手術...
五、契約的締結本來就是靠白紙黑字來維持當事雙方的誠信，你要控保險公司玩文字遊戲雖然情有可原，但如果連文字都無法遵守的話，訂立這個契約又有何用？全憑自由心證就好？你不能說「條文那麼厚，有誰真那麼閒一條一條去看？」，這都不是你爭取保險金的理由，就好像民法上千條，刑法三百多條，你不能在犯法時才在哀怨「有誰那麼閒去看法律規定了什麼...」
2015-03-25 22:50:37 補充：
六、當然不是要你當冤大頭，該是你的權益就要盡力去爭取，通常評議都是比較站在被保險人這一方的，如果你能將最有利你的解釋說服青天大人，相信保險公司也是不敢違逆的！
加油。
二、就如Tony大師所說的，「本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時，以作『有利於被保險人』的解釋為原則」，條款明明約定的是醫院，請問在"診所"接受手術要如何以「有利於被保險人」來解釋？除非你能說服公正第三人 診所=醫院。
三、 提醒一下，千萬別惱羞成怒牽拖"現在科技進步，手術不一定要在醫院...." ，因為你的問題重點不是手術能不能在診所做。
2015-03-25 22:50:25 補充：
四、自費使用健保不給付項目和「自費身分」就醫是兩碼子事，重點是你就醫的「身分別」，不是你花了大筆健保「不給付」的醫材費，但還是以「健保身分」動手術...
五、契約的締結本來就是靠白紙黑字來維持當事雙方的誠信，你要控保險公司玩文字遊戲雖然情有可原，但如果連文字都無法遵守的話，訂立這個契約又有何用？全憑自由心證就好？你不能說「條文那麼厚，有誰真那麼閒一條一條去看？」，這都不是你爭取保險金的理由，就好像民法上千條，刑法三百多條，你不能在犯法時才在哀怨「有誰那麼閒去看法律規定了什麼...」
2015-03-25 22:50:37 補充：
六、當然不是要你當冤大頭，該是你的權益就要盡力去爭取，通常評議都是比較站在被保險人這一方的，如果你能將最有利你的解釋說服青天大人，相信保險公司也是不敢違逆的！
加油。
2015-03-24 2:35 am
您好：
能否把你投保的險種跟公司跟我說
投保的保額 計畫數
2015-03-24 12:15:46 補充：
我想說 知道內容跟險種名稱
是可以幫你看看有沒有什麼可以幫你辦的
不用透過金管會
很多公司都只是玩文字遊戲 透過金管會又要在拖時間
能否把你投保的險種跟公司跟我說
投保的保額 計畫數
2015-03-24 12:15:46 補充：
我想說 知道內容跟險種名稱
是可以幫你看看有沒有什麼可以幫你辦的
不用透過金管會
很多公司都只是玩文字遊戲 透過金管會又要在拖時間
參考: 自己, 自己
2015-03-24 12:58 am
他應該可能屬於健康型的實支實付
建議你看一下名詞解釋
那邊應該只有醫院
沒有提到診所
建議你看一下名詞解釋
那邊應該只有醫院
沒有提到診所
2015-03-23 11:38 pm
您好：
保險公司以非醫院為由拒賠，若你想要理賠你必須解釋為何診所也在承保範圍。
若找不到理由，申訴也不會有結果的。加油了。tony
2015-03-24 07:22:51 補充：
您好：
一、你的問題本來就在於契約如何解釋的問題！
二、你應該向評議中心申請評議，金管會不管這個事情。
三、就算你買保險再如何在意，這種事還是會發生，因為契約是每一家保險公司訂的。
四、建議你試著處理吧！tony
保險公司以非醫院為由拒賠，若你想要理賠你必須解釋為何診所也在承保範圍。
若找不到理由，申訴也不會有結果的。加油了。tony
2015-03-24 07:22:51 補充：
您好：
一、你的問題本來就在於契約如何解釋的問題！
二、你應該向評議中心申請評議，金管會不管這個事情。
三、就算你買保險再如何在意，這種事還是會發生，因為契約是每一家保險公司訂的。
四、建議你試著處理吧！tony
2015-03-23 9:57 pm
1.先去問你的業務員，看他怎麼講
2.透過申訴管道，可參考金管會保險局"便民服務"裡面的保險申訴流程
2.透過申訴管道，可參考金管會保險局"便民服務"裡面的保險申訴流程
2015-03-23 8:54 pm
金管會「1998金融服務專線」業於101年9月28日上午8時30分正式開通啟用。
金管會為有效運用資源，提高政府效能，金管會將所屬機關、金融周邊單位及金融同業公會，現有為民服務專線電話整併成一個簡單易記的號碼「1998」，以方便民眾在涉及金融消費及業務需要諮詢服務時，可以快速有效的得到專人服務。
「1998金融服務專線」服務時間從星期一至星期五上班日之上午8點30分到下午5點30分，服務範圍包括銀行、保險、證券期貨及檢查業務諮詢、申訴、金融爭議及各金融公會業務諮詢等服務內容。
1998金融服務專線是從「便民」的角度為出發點，希望能為民眾省去記憶許多金融單位電話號碼的不便，只要拿起電話直撥「1998」，就可以立即有金管會、金融周邊單位及金融同業公會同仁貼心服務。客服人員會依問題性質，採電話轉接或案件派送等方式處理，提供完整的諮詢與服務機制，迅速解決民眾問題，歡迎大家多加使用「1998金融服務專線」。
2015-03-23 13:02:16 補充：
金管會申訴專線： 0800-869-899
金管會及申訴調處機構的服務專線如下：
金管會會本部
申訴專線：0800-869-899
金管會-保險局
申訴專線：02-8968-0100 02-8968-0099 02-89680719
金融消費評議中心免費電話；0800-789885
金管會為有效運用資源，提高政府效能，金管會將所屬機關、金融周邊單位及金融同業公會，現有為民服務專線電話整併成一個簡單易記的號碼「1998」，以方便民眾在涉及金融消費及業務需要諮詢服務時，可以快速有效的得到專人服務。
「1998金融服務專線」服務時間從星期一至星期五上班日之上午8點30分到下午5點30分，服務範圍包括銀行、保險、證券期貨及檢查業務諮詢、申訴、金融爭議及各金融公會業務諮詢等服務內容。
1998金融服務專線是從「便民」的角度為出發點，希望能為民眾省去記憶許多金融單位電話號碼的不便，只要拿起電話直撥「1998」，就可以立即有金管會、金融周邊單位及金融同業公會同仁貼心服務。客服人員會依問題性質，採電話轉接或案件派送等方式處理，提供完整的諮詢與服務機制，迅速解決民眾問題，歡迎大家多加使用「1998金融服務專線」。
2015-03-23 13:02:16 補充：
金管會申訴專線： 0800-869-899
金管會及申訴調處機構的服務專線如下：
金管會會本部
申訴專線：0800-869-899
金管會-保險局
申訴專線：02-8968-0100 02-8968-0099 02-89680719
金融消費評議中心免費電話；0800-789885
參考: 吉祥如意
收錄日期: 2021-04-11 20:58:36
原文連結 [永久失效]:
https://hk.answers.yahoo.com/question/index?qid=20150323000015KK03001