三商美邦人壽之實支實付
2014-04-25 10:31 am
最近小弟有一個問題~就是本身經檢查發現患有"僵直性脊椎炎"由醫生說需要住院醫療~打了一隻叫"恩伯"的針~~~~重點來了:因針共有4劑為一療程~要一次"自費"購買(當天住院就買)~然後住院2天~只施打一針~剩3劑要分3禮拜打完~然後我去申請保險理賠~但是保險公司說我只打一針所以只付一針的錢~剩下3針算門診不理賠~~~~~~~~~所謂的實支實付不是在住院期間所產生的費用都有理賠嗎??怎麼又變成要打完才有賠~~我的業務員一直在跟我玩文字遊戲~~試問三商的眞的是這麼爛嗎???(住院治療前有打電話跟業務確認過了~他說都有賠~怎麼住院完都變了~還說公司就是這樣~要告就去告~還可以幫我打存證信函~這..............太扯了吧~~~)希望小弟的發問可以得到完整的解答~~
回答 (8)
2014-04-25 7:33 pm
✔ 最佳答案
您好：並非玩文字遊戲
畢竟您跟保險公司簽定的是私契約
雙方應背負的責任跟義務當然就以契約條款為主
而您的問題，主要出自於理賠範圍、診療的解釋
以商品條款來解說：
第 九 條 【住院醫療費用保險金之給付】 被保險人因第七條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付，但其同一次住院期間最高給付不得超過本附約所載「住院醫療費用保險金限額」 因此範圍就限定一定要住院
再來看對於住院的解釋
第 二 條 【名詞定義】本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法 第三十五條所稱之日間留院。 因此嚴格看起來您購買藥劑當下未施打，也就不符合住院並確實在醫院接受診療 只是通常保險公司很少會看的這麼嚴格就對了但您換個角度來想，今天保險公司不該賠而賠，那算我們賺到如果確實不該賠，那不賠也只是按照條款執行罷了主要還是因為業務員的解釋，太多業務員都是憑自己經驗或是詢問理賠部門來判斷賠或不賠並非著重在條款上如果今天您就醫時，他有明確告訴您「不該賠，但可能會通融理賠」那相信今天就不會產生這樣的爭議也讓您清楚了解，業務員行銷時所謂的「通融理賠」沒寫在條款上全都不算數例如三商門診治療有通融理賠，但賠與不賠決定權在保險公司手上以上希望能解決您的問題
參考: 帥字的腦袋瓜，協助維護保戶權益
2014-05-31 2:16 am
2014-05-11 4:21 am
2014-04-30 6:13 am
以保險公司立場來講,當然能不賠就不賠
市場上保險公司玩文字遊戲拒賠爭議太多了
三個問題請教一下
1.你自費多少 可否把你個資空白 收據傳給我幫你看
2.三商一定有拒賠的公文 可以的話也能mail參考
3.你自己實支實付是買早期的三商"HSRS"還是去年新出的"享健康"?
我是錠嵂保險經紀人 對於你這樣拒賠案例 我蠻想嘗試解決的
因為我前一份工作就是三商美邦人壽
你好 我是保險經紀人
有任何問題都可以聯繫我
市場上保險公司玩文字遊戲拒賠爭議太多了
三個問題請教一下
1.你自費多少 可否把你個資空白 收據傳給我幫你看
2.三商一定有拒賠的公文 可以的話也能mail參考
3.你自己實支實付是買早期的三商"HSRS"還是去年新出的"享健康"?
我是錠嵂保險經紀人 對於你這樣拒賠案例 我蠻想嘗試解決的
因為我前一份工作就是三商美邦人壽
你好 我是保險經紀人
有任何問題都可以聯繫我
2014-04-27 6:03 am
您好，我是71年次的盧經理，從事金融業已邁入第八年，專長財富管理及投資理財與保險規劃和稅務等。
找對『保險理財人員』，給您客觀的分析正確比較各家的同一商品，不接受人情保險，理性購買，各家有最好優勢的險種商品。
買保險要評估:
A.符合需求,保額要夠
B.符合預算,符合自己的現金流
C.解決自己的問題
D.保險內容是有形的,售後服務好,是無法比價的
E.同類商品,保費要便宜
F.同類商品,保障要最佳
礙於法規無法在公開場合回覆或在知識+PO文商品說明 ，有興趣的話點我個人頁面吧^^
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B.符合預算,符合自己的現金流
C.解決自己的問題
D.保險內容是有形的,售後服務好,是無法比價的
E.同類商品,保費要便宜
F.同類商品,保障要最佳
礙於法規無法在公開場合回覆或在知識+PO文商品說明 ，有興趣的話點我個人頁面吧^^
2014-04-26 12:34 pm
這裏我就比較白話一點，暫不用保險條款來跟你解釋
(樓上也有一位大師以用保險條款來跟你說明了)
保險的用意在於幫你負擔你的風險~ 風險指的是財務上的損失
再來為什麼需要保險來彌補呢!?
因為通常不怕小病~ 就怕大病
如果我們今天只是感冒，只是個掛號費150~500的財務支出，你會真的需要醫療險嗎
不會對吧!? 就是萬一擔心有一點真的有個什麼意外或是龐大的醫療支出
無法負荷所以需要買份保險...
所以就你目前而言你打的"藥劑"共為四劑而四劑為一療程
這部分的藥劑費用也在第一次住院時，通通算在一起了~
而保險公司理賠時，相信也一併理賠了
所以之後您要再打第2~第4劑也不用住院，所以基本上保險公司沒什麼問題
有問題的應該是業務員在告知上，不是說明的很清楚
而且..像這種處置就算是有買包含門診手術的醫療險，頂多也是培1000元而已
所以對大大你來說其實只是感覺問題
而非保險公司的問題
就如打雷射一樣，打三次為醫療程，所以無論在保險公司的認列上，或是醫院的認知上這類的都是以療程來計算。
(樓上也有一位大師以用保險條款來跟你說明了)
保險的用意在於幫你負擔你的風險~ 風險指的是財務上的損失
再來為什麼需要保險來彌補呢!?
因為通常不怕小病~ 就怕大病
如果我們今天只是感冒，只是個掛號費150~500的財務支出，你會真的需要醫療險嗎
不會對吧!? 就是萬一擔心有一點真的有個什麼意外或是龐大的醫療支出
無法負荷所以需要買份保險...
所以就你目前而言你打的"藥劑"共為四劑而四劑為一療程
這部分的藥劑費用也在第一次住院時，通通算在一起了~
而保險公司理賠時，相信也一併理賠了
所以之後您要再打第2~第4劑也不用住院，所以基本上保險公司沒什麼問題
有問題的應該是業務員在告知上，不是說明的很清楚
而且..像這種處置就算是有買包含門診手術的醫療險，頂多也是培1000元而已
所以對大大你來說其實只是感覺問題
而非保險公司的問題
就如打雷射一樣，打三次為醫療程，所以無論在保險公司的認列上，或是醫院的認知上這類的都是以療程來計算。
參考: 保險實務
2014-04-25 5:14 pm
大大
住院醫療不是怎樣都賠
雖然有的業務員說標靶藥物..癌症X光刀...
或是雷射治療的各種費用都有賠
不是這樣的喔
還要符合住院或是有的公司可以融通做門診手術就理賠雜費
有的癌症化療或是標靶藥物門診就解決了
這住院醫療也不賠的
若是剩下的3劑有都有分別住院一天
那就有賠了
你的問題看起來就是只有第一真有住院.....
住院醫療不是怎樣都賠
雖然有的業務員說標靶藥物..癌症X光刀...
或是雷射治療的各種費用都有賠
不是這樣的喔
還要符合住院或是有的公司可以融通做門診手術就理賠雜費
有的癌症化療或是標靶藥物門診就解決了
這住院醫療也不賠的
若是剩下的3劑有都有分別住院一天
那就有賠了
你的問題看起來就是只有第一真有住院.....
2014-04-25 11:41 am
住院醫療費用-就是(住院)才有幾付，
不是文字遊戲
保險公司理賠的內容是依照(保單條款)
住院次數的計算
您也需要了解
這就是(醫療險)
不是文字遊戲
保險公司理賠的內容是依照(保單條款)
住院次數的計算
您也需要了解
這就是(醫療險)
收錄日期: 2021-04-11 20:46:40
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https://hk.answers.yahoo.com/question/index?qid=20140425000016KK00749