開完刀申請證明醫療保險卻不理賠

你好 小弟黑心業務員 個人小小看法

個人認為 瞎猜無用

99年11月5日主管機關已經函請產 壽險公會轉知所屬會員公司應依據保險法第148條之3第2項規定授權訂定之保險業招攬及核保理賠辦法第8條規定 將=保險公司對拒賠或解約案件之處理原則=納入公司內部之理賠處理制度及程序 並確實執行，
所以 請要求保險公司依照保險公司對拒賠或解約案件之處理原則 (民國 99 年 11 月 05 日 修正)http://law.tii.org.tw/Scripts/Query4A.asp?FullDoc=all&Fcode=A0060110提供我方正式的=拒賠文件= (口頭跟你說的先不管 可能只是讓你思緒混亂 先只管白紙黑字)然後依照 保單契約 病歷 拒賠文件等相關資料了解拒絕幾付保險金的真正原因為何再來決定下一個步驟 免得像無頭蒼蠅


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下面相關規範補充
如果保險公司不肯提供正式拒賠文件的話


依保險法第171條之1第5項規定論處保險業招攬及核保理賠辦法 第八條保險業訂定其內部之理賠處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：一、聘用理賠人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。二、受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序及流程圖，其中至少應包含理賠處理費用之
報支及帳務處理、理賠之調查、評估及理算、分層負責授權權限、再保險攤回等。三、不得有下列情事： （一）未具理賠人員之資格執行理賠簽署作業。 （二）未依保險商品內容予以評估並簽署理賠。 （三）其他損害保戶權益之情事。四、其他主管機關規定應遵行之事項。 保險法 第一百七十一條之一保險業違反第一百四十八條之一第一項或第二項規定者，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。保險業違反第一百四十八條之二第一項規定，未提供說明文件供查閱、或所提供之說明文
件未依規定記載，或所提供之說明文件記載不實，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。保險業違反第一百四十八條之二第二項規定，未依限向主管機關報告或主動公開說明，或向主管機關報告或公開說明之內容不實，處新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰鍰。保險業違反第一百四十八條之三第一項規定，未建立或未執行內部控制或稽核制度，處新
臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。保險業違反第一百四十八條之三第二項規定，未建立或未執行內部處理制度或程序，處新
臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。

2012-11-24 20:36:05 補充：
先了解真正的拒賠原因 再來決定下個步驟

第一次遭遇事故真的是一點頭緒都沒有
看了很多諮詢網站最後還是懵懵懂懂
後來在親友的介紹下認識
TW119台灣交通事故諮詢有限公司的律師

聽我口述事件的經過跟目前處理的情況
幫我擬定了和解書的內容，並協助我幫理保險的理賠金
而且保險金很快就拿到了

真的很方便不用自己在那搞半天還漏東漏西的
而且還依據我的問題幫我追加許多應有的賠償
例如精神賠償等等…

原來有專業人士的協助處理車禍是這麼簡單的一件事
和解賠償都能順利達成目標跟期待
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推...推....推，若有打擾之處，敬請見諒！

銘人大哥~感謝您的回答!!
但是，您的說詞也還是無法說服我耶!!
1.如果長痔瘡，結果得了大腸癌，那就不能理賠了??
2.如果蛀牙，結果得了口腔癌，那就不能理賠了??
3.如果感冒咳嗽，結果得了肺癌，那就不能理賠了??
對不起，我不是在爭論!!
有些小病都是人時常患有的小症狀，那在這種狀況下，誰還敢保險呢?
每年繳的保險費的保障意義有何在呢?
經痛，陰道發炎這是一般女性常有的症狀，不是嗎?
換個角度或者以法官的角度來思考...
我可以用醫生的背書來證明是在健康的情況下而投保的
相對的，保險公司也應該提出證據來說明這情況是帶病(巧克力囊腫)投保的吧!!
我只是覺得很不符合邏輯，如有冒犯請見諒!!

您好~
保險方面我不太清楚，但婦女保健方面可以提供一些建議給您：

巧克力囊腫最主要生成的原因是我們的月經剝落未完全和經血逆流所引起的

巧克力囊腫是育齡婦女最常見的卵巢良性腫瘤之一。患者症狀從經痛、下腹悶痛，甚至完全不痛都有可能，唯一共同的症狀就是比較不容易受孕。

巧克力囊腫就是卵巢「子宮內膜異位瘤」，它形成的原因和月經血逆流而將子宮內膜組織帶到卵巢表面附著有關。長在卵巢表面的子宮內膜組織，被卵巢包住形成囊腫，隨著每次月經來潮，會不斷分泌血水而不斷地長大。當鮮紅的血水累積在囊腫中，久而久之，漸漸變成有如濃濃巧克力般的瘀血，因此又被稱做「巧克力囊腫」

這些瘀血富含發炎物質，影響卵子品質，導致患者不易受孕，加上可能會不斷的復發，使得不孕症醫師面臨這類病患時，也不敢大意。經審慎評估後，若需要開刀，應小心處理，並掌握術後六個月的「黃金受孕期」，是患者成功受孕的最大關鍵。


西醫上無法根治。除非懷孕，沒子宮，停經。中醫上宣稱有療方，但一停藥也是會復發。

一般女性在排卵期前後、懷孕期間、性興奮時，會有接近蛋清樣的分泌物，無異味或微腥，此屬正常的生理現象；但如果分泌物的量增加，或有異味、顏色異常時，很可能是陰道或外陰部發炎，建議一旦發現陰部有異常症狀時，要趕緊就醫。

常見的陰道發炎症狀種類有那些？
1. 滴蟲性陰道炎：分泌物顏色呈黃綠或灰色黃白泡沫狀。酸臭味。陰部厲害的搔癢、壓痛或排尿疼痛。多半由性行為傳染或不當的清潔習慣所引起。

2. 黴菌性陰道炎：豆腐渣樣或乳酪狀的白色稠狀分泌物。一般白帶的氣味。外陰部及陰道有強烈灼癢感、解尿疼痛、外陰有一層白色膜狀物覆蓋。潮溼環境、身體抵抗力變差，特別容易引起感染，以白色念珠菌最為常見。

3. 細菌性陰道炎：分泌物呈黃色膿性白帶，且帶泡沫狀。帶魚腥味。白帶量多、質地黏稠、陰道紅腫痛癢、尿液呈深黃色。個人衛生習慣不佳、性接觸傳染或不當灌洗陰部等。

常見之陰道炎有以下類型：
1.幼兒性陰道炎：多見於一～五歲嬰幼兒。症狀是外陰紅腫搔癢、陰道流出水狀分泌物，罹病原因在於受洗滌用品感染，或坐爬時遭異物碰觸感染。
2.老年性陰道炎（又名萎縮性陰道炎）：停經後的中老年婦女，因卵巢功能衰退、雌激素分泌不足，導致抵抗力減低，趁虛而入的病菌造成白帶增多、黃色有血絲之分泌物、外陰灼熱搔癢等症狀。
3.月經性陰道炎：月經週期，因使用不潔棉墊、陰道棉條，或疏於更換髒污棉墊，導致外陰搔癢、分泌物增多、會陰灼熱之病症。
4.蜜月性陰道炎：好發於新婚婦女，致病原因在於性器官不潔或輕忽性生活衛生，症狀是白帶增多、外陰疼痛紅腫。
5.化膿性陰道炎：陰道撕裂或生產時會陰受傷的婦女，較常罹患此症，典型症狀是白帶呈黃濃狀、下體發出腥臭異味、外陰灼熱腫痛。

陰道該如何保養?
1. 儘量攝取大量水份2000~3000㏄，將細菌沖到體外，減少感染（但心臟病、腎臟病等限水除外）。
2. 增加排尿次數、不要憋尿，因憋尿會使細菌有機會繁殖，而且增加感染機會。
3. 洗澡時不要盆浴，採淋浴方式較佳。
4. 保持會陰部清潔與乾燥，穿著棉織品內褲為佳，儘量少穿緊身褲。
5. 如廁後，應由前往後擦拭。
6. 按時服藥治療期間，泌尿道感染的症狀，可能在1-2 天的治療後就緩解，但是細菌仍在小便中，故仍需遵照醫生指示，服用完全程抗生素。
7. 忌酒及辛辣、醃漬物與甜食，少食海鮮等易引發過敏的食物，多食蔬果及含活性乳酸菌之純優格。洛神花及蔓越莓多攝取。
8. 充足睡眠，作息正常，不喝冰的多喝溫水、多運動。
9. 性行為前做好衛生措施或戴保險套；性行為後，私密處最好用清水洗淨，並將排尿將細菌感染降低。
10. 衛生護壂勤換，勿使用含香料之月經護墊。
11. 陰道分泌物多時，多準備幾條內褲替換。
12. 陰道分泌物多時，溫水中加一匙檸檬汁（或食用性白醋），坐泡盆中五分鐘。
13. 用溫水清洗外陰部即可。
14. 減低壓力。
15. 不要裸睡，在睡覺時，陰部仍會繼續產生分泌物，反而較不衛生。

發炎未接受治療，可能會造成上行性感染，導致子宮或骨盆腔發炎。準備懷孕的婦女，也會因子宮頸發炎排斥精蟲進入，造成受孕的困難。

每個人身體都會有缺乏的營養素，建議平時應服用綜合維他命均衡營養，安麗double x綜合營養片是最佳選擇。身體易發炎婦女應多補充蔓越莓，舒麗莓元素可明顯改善發炎症狀。

希望有幫助到你~

96年08月29日以前的金管會要保書示範條款就有以下的條文

(四) 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？

不好意思 小弟提供個人意見若有錯誤歡迎告知
若無記錯在要保書健康告知內容及有載明第三項最近兩個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療.診療或用藥?
這項告知.也是1.2年才加上去的.沒有記錯年中時.新聞有報導小朋友因感冒.醫生開出 新友 藥物.家長不知情況下.投保健康險.事後細支氣管發炎住院保險公司卻以此告知事項.拒絕理賠且解除契約.
理由很簡單.新友-是有治療氣喘功效.因此保險公司認為投保前即有氣喘風險.無盡告知義務.拒絕理賠並解除契約.
轉回來版主的疑問

今年5月中投保三商人壽醫療險
而今年3月~5月底這期間有到醫院檢查
期間有塞劑治療

若是本人規劃.必會先尋問2個月是否有看醫生&治療.畢竟告知內容必須非常注意.雖然程序會比較麻煩.但保障權益更為重要.
希望小弟見解提給版大告知觀念.若有錯誤歡迎提出.告知 謝謝

可以提出申訴喔
財團法人金融消費評議中心
http://www.foi.org.tw/

看您的敘述方式
如果我是保險公司
我會主觀假設
您夫人應該是為了排除不孕
才去做巧克力囊腫手術
而且就時間點看來
疑似刻意拖過等待期後就去進行手術
不知證明書上是如何措詞呢?
是大醫院嗎?

請您的業務員再努力看看吧
否則只好提出申訴囉
然後再檢討此保單是否有繼續持有的必要

銘人兄故事說的很遠，賠不賠你說到告知去了。
我想這種案子，告知與否已成定局，會不會解除契約保險公司決定，已無討論實益。
要討論的應該是，該不該賠吧！你也算高手，該不會這種問題你無法解決吧？tony

填寫要保書 一定有填健康狀況的告知 這個是你自己填的吧?不要說業務員沒有問你
病歷摘要怎麼寫，這才是關鍵 您有看到嗎?
保險的定義沒有什麼專業不專業，只要投保以前有確診疾病，尚未治癒，就是帶病投保。
如果今天你是巧克力囊腫，卻因為頭痛治療，保險公司不理賠，那保險公司就不對，不過這樣的事情，我還沒看過。