有關先天性心臟病保險理賠問題

您好,我是國泰人壽業務同仁,一般保險業務員並沒有核保理賠人員的合格證書,以致保險糾紛時有所聞!您的小孩帶病投保,你的保險業務員沒有註明在要保書上讓核保人員特別處理明顯有疏失,如果你要提出理賠申請的話,理賠人員去函馬偕醫院調閱病歷查閱就診日期與保單投保日期進行時間點的比對,屆時的處理程序由本公司的理賠人員核定為準,另外你的保險業務員跟你說只要投保超過兩年以上就可以提出跟心臟有關的理賠申請,本公司都會給付保險金的說法是說謊的行為,因為只要帶病投保的話本公司的理賠人員都會進行特別處理,決不受保險法第64條所限制,如果你有任何保險的疑難雜症,本人隨時都會盡全力幫助你,以上說明敬請查悉,若要投保請與本人聯繫,謝謝.^_^

2012-07-24 22:18:20 補充：
您可以將保單最後一頁的健康事項補行告知聲明書據實填寫完整後連同保單交由本公司的理賠人員去做處理,由於您的案件牽涉到調閱病歷的作業,所以請耐心等候,待本公司的理賠人員處理完畢之後,會通知您後續要辦的手續,以上說明敬請查悉.^_^

2012-07-25 21:24:04 補充：
不管嚴不嚴重,只要發現有疾病都要據實告知才是上策,不能以不知道為理由請求保險公司的原諒,這是不允許的!

2012-08-01 22:07:15 補充：
不好!因為就醫在先,投保在後,你已經在醫療院所留下病歷紀錄,就算再找其他業者投保,業務員幫你在要保書上瞞天過海,最後還是會栽在你自己跟保險公司的理賠人員手裡,又回到起點,與其要瞞天過海,不如在原來的保險公司從實招來,這樣才會心安理得喔!你已經觸犯了保險原理中的其中一條最大誠信原則,有興趣的話請研讀壽險核保檢案判讀,若要投保請與本人聯繫,謝謝.^_^

第一次遭遇事故真的是一點頭緒都沒有
看了很多諮詢網站最後還是懵懵懂懂
後來在親友的介紹下認識
TW119台灣交通事故諮詢有限公司的律師

聽我口述事件的經過跟目前處理的情況
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誰說先天性疾病可以不賠？ 分類：@保險常見問題最佳解答分享 2012/07/26 00:16誰說先天性疾病可以不賠？ 先天性疾病不賠有理嗎？ 今（93）年1...《 詳全文》
商業保險投保流程:(一) 投保健康告知~(二) 預算及基本資料~(三) 保險規劃建議評估~如果有既往症(5年內過去病史)都需在要保書告知事項說明，核保較嚴，有時還需提供病歷摘要及（既往症）醫生治療紀錄病歷，可能會正常核保，可能採危險風險費率核保,可能會批註或不保，所以要誠實告知，不然違反保險法告知事項規定，日後保險公司可以不賠，新契約投保２年內一但有理賠，保險公司一定都會調病歷，（商業保險）非（全民健保全民買單），業務員素質好壞，會不會主動提醒您要注意ㄋ，根據多年的投保及理賠經驗，希望您耐心看完以下資訊觀念，會對您有幫助。要保書告知事項版本，歷年來多次修改並送金管會查核，方能使用，請詳閱各年度時期投保要保書，保單內頁亦會ｃｏｐｙ留存，如有修正依最新金管會公告為主。一般要保書常見以下投保告知問題如下：1. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？2. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？(亦可提供檢查報告代替回答)3. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
（1）高血壓症（指收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。（2）腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、巴金森氏症、精神病。（3）肺氣腫、塵肺症、肺結核。（4）肝炎、肝硬化、肝功能異常（GTP、GOT值超過正常檢驗值）。（5）腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。（6）視網膜剝離或出血、視神經病變。（7）癌症（惡性腫瘤）。（8）血友病、白血病、貧血（再生不良腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。（10）紅斑性狼瘡、膠原症、愛滋病或愛滋病帶原。（11）心內膜炎、支氣管擴張症、肝內結石。

4. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
（1）酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。（2）食道、胃潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。（3）肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。（4）慢性支氣管炎、肺膿瘍、肺栓塞。（5）乳漏症、陰道異常出血（女性被保險人回答）。（6）十二指腸潰瘍或出血、氣喘、痛風、高血脂症、青光眼、白內障。（7）乳腺炎、子宮內膜異位症（以下請由女性被保險人回答）。5. 女性被保險人回答:是否已確知懷孕(F1)?如是、已經幾週?6. 過去五年內是否曾因受傷或生病*住院治療七日以上？7.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？8.被保險人年齡為兩足歲以下者、請回答：出生時之體重是否低於２５００公克或妊娠週數少於３７週？若是、出生體重　　　　　公克、妊娠週數　　　　週。9.最近三個月內是否曾因患有良性腫瘤、腸胃道息肉、而接受醫師治療、診療或用藥？10. 現在及過去一年是否曾患有下列疾病？(1)腦炎、腦膜炎、水腦症。(2)複視、角膜疾病、葡萄膜炎、飛蚊症、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、鼻中隔彎曲。(3)咳血、肺炎、支氣管炎。(4)便血、胃炎、痔瘡、腸阻塞、腹膜炎、疝氣。(5)、、、(6)、、(7)11. 貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血）、紫斑症。（9）糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、☆投保（不分紅壽險／分紅壽險）者，請回答１～８項是否告知為＂是＂之情事？


2012-07-26 00:22:55 補充：
依保險法：
第五十一條規定「保險契約訂立時，保險標的的危險已發生或已消滅者，其契約無效…。」
第六十四條
訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。
要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。
前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約(僅壽險)。
第二十五條
保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時，保險人無須返還其已收受之保險費。
第一百二十七條
保險契約訂立時，

您好：

首先在下不才認為您可能最好先瞭解什麼是「卵圓孔未閉合」。

卵圓孔未能完全關閉者，有可能會變為心房中膈缺損，所以即使檢查出來是良性的「卵圓孔未閉合」，仍必須到心臟科追蹤。心房中隔缺損大都完全無症狀，常因心雜音而易外被檢出，可能會合併肺靜脈迴流異常，導致發生肺動脈高壓變化，造成嚴重肺高壓。

您的問題是：

「我想要申請理賠，但是一直不知道該不該申請
我ㄉ保險業務員說叫我們不要申請，還沒開刀就叫我們不要申請，我很生氣，覺ㄉ他都不幫我們，這過程一直跟我們說什麼如果我們申請ㄉ話，以後他ㄉ醫療險都不能用，也沒有其他家保險願意承保
還說不要辦理陪，等過個兩年後，保險公司就不會追查以前ㄉ病歷，那時候又有什ㄇ有關心臟病ㄉ問題就可以理賠ㄌ

我一直覺得他在騙我，我們又求助無門

所以想請各位了解這方面問題ㄉ人來告訴我們說到底該不該申請理賠??? 」

這個問題就以在下不才的認知，您是否申請理賠的話，就看您是否要賭賭看保險公司是否可以調查得到病歷資料吧！但是如果是在您寶寶出生的醫療院所或到其他大型醫院做的新生兒體檢，個人的看法是賭贏的機率極低！


根據「住院醫療費用保險單示範條款」
名詞定義
第二條
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。

您的寶寶在投保前的新生兒體檢即知有「卵圓孔未閉合」的狀況，您的診斷書所載明的【肺靜脈狹窄、肺高壓、肺靜脈回流異常】看起來大部份的症狀似乎也都是和「卵圓孔未閉合」有高度的相關，就個人的認知，您的寶寶所就醫的疾病就不是您所投保的醫療險契約所稱的「疾病」，自然就不是在保障範圍內，您如果申請理賠，除非保險公司查不到新生兒篩檢的資料或保險公司根本沒查的狀況才會理賠，但是像這樣的案件應該是不太可能這麼幸運！

一般投保未滿2年就申請理賠的案件，保險公司通常都會很認真的去查投保前的醫療史，您如果去申請理賠，比較正常的狀況就是不予理賠(投保後所發生的事故與投保前的疾病有相關，依保險法127條不理賠)，同時依保險法64條以不誠實告知予以解除契約並依保險法25條不退還保險費。您的保險業務員叫您們不要申請應該是基於這個原因，我想算是好意！

至於「不要辦理陪，等過個兩年後，保險公司就不會追查以前的病歷，那時候又有什ㄇ有關心臟病ㄉ問題就可以理賠ㄌ...」這點我想是沒有人能保證吧！要是保險契約定義所謂的「疾病」才在保險範圍，這點倒是沒有時間的限制，也就是保險公司如果發現了投保後所發生的事故與投保前的疾病有相關的話，無論多久都可以不予理賠，只是保險公司不可以解除契約了(往好處想是除了心臟病以外的疾病都有保障)。不過，投保超過2年以後，保險公司調病歷的機率確實是比較低，而且超過越久越低，倒是無可否認。

有人建議「您可以將保單最後一頁的健康事項補行告知聲明書據實填寫完整後連同保單交由本公司的理賠人員去做處理.....」說實在┤個人看到這裡是冷汗直流，現在補告知，應該沒有人敢保證保險公司一定會如何處理，如果被解除契約並且不退保險費的話，別怪我沒先警告您。



2012-07-26 12:49:48 補充：
「我有問過醫生說這些事有關連ㄉ嗎??他說是沒有關聯ㄉ，...」

如果醫師那麼肯定絕對沒有關聯的話，您應該問醫師：如果這件案件告上法院的話，您是否願意為我出庭做證？

馬偕醫院有些醫師真的是非常熱心又有愛心的，如果醫師願意的話，理賠會有機會拿到，雖然理賠完後契約可能還是可能被撤銷；如果醫師不願意為您做證，可能最好去弄清楚到底為什麼。

2012-07-26 17:41:51 補充：
「那我要補充他ㄉ健康事項，是全部都要說嗎???
保險公司會不會就給我們退保??.....」

我有時候非常好奇，補告知的作用是什麼？有什麼規定是說一張已經核保通過的保單要補告知？在幾年前我聽過別人轉述：補告知結果被保險公司撤銷契約並不退還保險費(當然，只是聽說，實際狀況我的確是不太清楚)，以您的狀況如果不申請理賠而去補告知，可能最好的狀況是退回全部的保險費，契約自始無效；只是您的契約萬一保險公司撤銷不退還保險費時，您能有什麼腹案可以處理？

2012-07-26 17:53:42 補充：
就個人經驗來說，您的寶寶目前想重新投保應不太可能會通過，如果我是您的身份話，我會暫時就這樣留著這張保單，2年內先不去申請理賠，至少在心臟以外的疾病還是有保障的，不過這樣有個最遭的狀況是：自投保2年內被保險公司發現了當時新生兒檢查的資料的話，還是有可能被撤銷保單，這兩年的保險費有可能白繳，到時再把這段期間的醫療記錄提出來，不相干的部份還是要求要理賠。

您的業務員雖然不是非常優秀，不過看起來比這個板內某些業務員來說的話，以經算是非常不錯了，現在換的話對您應該也沒有什麼幫助！

這已經構成了，違反誠實告知原則！

既然醫學已經檢查出軟圓孔閉合不全且健保有紀錄，這樣你投保時又無告知，
基本上保險公司在兩年內是有權利把你的契約解除！

我想國泰業務員已經有意識到這個問題，所以才叫你不要出險。

至於出險後會不會賠，這就要看國泰的理賠部門。
不過就以往的經驗和國泰的作風，應該會大動作查詢小朋友的醫療紀錄

至於出不出險，個人覺得有很大的風險性存在

抓到，解除契約
沒抓到，理賠金下來

但相同的一點是，未來小朋友很難買保險


2012-07-26 14:34:00 補充：
基本上"心臟"相關疾病很難再承保，運氣好一點的話就是加費承保
不過原則上都是要先送給保險公司做核保，可能會要求調閱病歷評估

再者，買保險真的要找業界風評比較好的經紀人公司(Ex.錠嵂、磊山)

個人是在錠嵂保險經紀人，公司已經26年，擁有比較多核保、理賠的談判經驗


舊契約先不要動，先送理賠，後續等保險公司回應
其他保險公司也目前不用送，新生兒有心臟方面的問題通常都會觀察兩年

現階段顧好小朋友就好


其他等問題出現了再想對策

保險法 127
已經存在疾病，有因果者，不賠，不論幾年

契約條款
本契約所稱疾病為契約生效後三十天後之疾病 ( 等待期 )

保險法 64
契約兩年內因為隱匿告知、過失遺漏告知等等，保險公司可能會解除契約
超過兩年，不能解除契約，但是考量保險法 127 未必理賠

=====


請問一下各位喔~~我兒子在101年2月23出生
滿一個月ㄉ時候有做心臟超音波
只有發現心雜音卵圓孔還沒關....(沒有告知，因為醫生說這是很多小朋友都會有ㄉ，不用太在意，他過一段時間會關起來)


投保前就已經產生病歷
有保險法 127 的問題

4月初ㄉ時候保國泰人壽ㄉ醫療跟手術終身險(我有看一下保單，上面除外責任沒有寫到先天性心臟病)

當時你看的應該是要保書上的健康告知事項

除外責任是你告知有異常的狀態
另外會產生文書讓你簽名除外不賠

對於疾病有疑問可以把要保書的健康告知拿去請教醫師

6/16去馬偕檢查發現有先天心臟病
6/18緊急開刀
診斷書上的證明是寫說【肺靜脈狹窄、肺高壓、肺靜脈回流異常】

可以把要保書的健康告知拿去請教醫師

另外此次手術是否與當初了密合不全有關係
我想要申請理賠，但是一直不知道該不該申請
我ㄉ保險業務員說叫我們不要申請，還沒開刀就叫我們不要申請，我很生氣，覺ㄉ他都不幫我們，

保險法 64
兩年內，這時候對於保險契約可能會有問題


這過程一直跟我們說什麼如果我們申請ㄉ話，以後他ㄉ醫療險都不能用，也沒有其他家保險願意承保

通常告知密合不全

都會先拒保
等滿一歲在重新檢查是否正常
依然沒有密合，就繼續觀察

有機會觀察到七歲，等於說到七歲會沒有任何的保險

還說不要辦理陪，等過個兩年後，保險公司就不會追查以前ㄉ病歷，那時候又有什ㄇ有關心臟病ㄉ問題就可以理賠ㄌ

超過兩年，根據保險法 64 ，保險公司不能解除契約

但是遇到保險法 127 已經存在疾病，不賠
我一直覺得他在騙我，我們又求助無門所以想請各位了解這方面問題ㄉ人來告訴我們說到底該不該申請理賠???

自己先了解保險法 64 與 127
妳自己在取捨

我的保險業務員不知道卵圓孔ㄉ問題(因為醫生告訴我們幾乎每個小朋友都會有啊!!一段時間就會好ㄌ，所以我們沒有特別注意)我們這樣有算帶病投保嗎???

如果你申請理賠
理賠科調閱嬰兒出生以後的所有病歷與報告
會看到相關的資料嗎 ?

我們自己也不知道有心臟病，是碰巧遇到那陣子他ㄉ頭猛長"釘子"，去給醫生看，他說有心雜音，叫我們要去馬偕檢查，醫生檢查出來才知道有心臟病，原本出生時的診所還說6個月在檢查就好(當時已經過了保險的30天的??期)
所以業務員跟我們都不知道.....



手術與當初剛出生的密合不全是否有關係 ?

有沒有可能申請到手術，但是卻因為不實告知被解除契約

=====


1 要保書健康告知請教醫師

2 調閱病歷保險公司會否會發現密合不全

3 手術與密合不全是否有關係

4 是否有保險法 64 與 127 的問題

5 其他


基本上在當初如果你告知有密合不全
大部分都先拒保
等到滿周歲再重新檢查是否密合完畢

有些會持續觀察到七歲


=====





保險區簽名檔
http://tw.myblog.yahoo.com/sdman6481/article?mid=221&next=220&l=f&fid=8


.

我家小兒子也是先天性心臟病(心室中隔缺損)
4個月時也是買國泰的終身醫療
但我有告知
有除外
後來2歲3個月好了
我申請拿掉除外了(很順利)

以下是我個人看法
通常都是心雜音而做心臟超音波
然後檢查出有先天性心臟的問題
不知道你兒子是否這種狀況?
要是滿月時使用健保做心臟超音波
就會有紀錄

然後你是之後才買保險
(健康聲明書中都會問有無先天性心臟病)
所以變成你未告知.隱瞞 (雖然你不是故意的)

你現階段可以放棄申請理賠
拖過2年
但只要以後有理賠
國泰遲早會知道
問題是不知道以後心臟方面(全部)的理賠
國泰會不會刁難你..
畢竟你兒子4個月就動刀了
應該算是嚴重的心臟病

或者補告知
可能就是除外或加費
還有被拒保的風險

我個人是認為還是告知
但這次的理賠國泰一定不賠
但不至於取消保單
畢竟開完刀小朋友應該是沒問題了(痊癒)
建議你們自行評估
並多參考其他人的意見