請問切開排膿是處置還是手術呢??

板大你好：

一、首先，我要先說明，手術，要有麻醉、切開、縫合？請問樓上的大大，是根據那一份契約約定、那一條法令、或是那一個行政函釋，我想都沒有，不是嗎？我想，只有保險公司的內規而已。

二、假設 ，我今天跟郭董簽一份契約，其中有一條是他自已寫的，我沒有同意，例如：他自已拿一張白紙，寫上買方(我)，要買一送一，你覺得我要受到拘束嗎？我想大家不要用保險公司的內規，來拘束消費者，你說是嗎？

三、保險公司的條款，既然未對手術下定義，如前所述，我當然可以不受其拘束，保險公司說手術要麻醉、切開及縫合，但，我說手術只要有切開就是，你能說我不對嗎？

四、保險公司的理賠說不用賠你相信，改天，我說我跟你借錢，但我說不用還，你相信嗎？再改天，我再說，我闖紅燈，但這場車禍都是你的錯，你相信嗎？你是否願意接受？別忘了，保險公司的權利義務與你相反，你怎麼會相信他呢？

五、將心比心，請各位偉大的保險業務員，不要再用保險公司的內規，來要求消費者遵守了，除非你可以告訴我，法律的規定、契約的約定，不然，一切只是不負責任的話而已。

六、我來解這一題：
(一)我先假設，該醫療險有門診手術。
(二)板主已證明，保險事故的發生，即，有切開的事實(權利要件事實)，而依條款並無對手術有任何定義，應作有利於被保險人的解釋，即，只要切開即是手術。若保險公司要拒賠，應證明有權利不存在的事由。
(三)又，該保險契約明定有門診手術，故，板主所提的事故，保險公司應依約理賠。
(四)以處置而非手術來拒賠，顯無理由。


2012-06-20 10:26:52 補充：
TO德哥：
我上次處理友家的拔指甲有賠，你覺得是贈與、是業務融通理賠，還是，依條款理賠？
提供你作參考！tony

2012-06-21 09:12:33 補充：
魚大：
你太客氣了，我也正在學習，只是希望能導正觀念！tony

2012-06-21 09:17:47 補充：
RI查大：
一、健保的章節，手術與處置，本來就與保險契約無關。除非他用引入條款，但，合理性個人仍保持質疑的態度。
二、三階段論法，把事實(小前提)帶入法律(大前提)，得到法律關係。事實已證明，若契約有疑義時，應解釋有利於被保險人之解釋為原則。
三、你問的問題較廣，有空私下討論，可以嗎？tony

2012-06-22 09:28:33 補充：
RI查大：
不用這麼客氣！
不過我人是在台北，不是在桃園！tony

2012-06-24 22:22:24 補充：
不要管保險公司的意見，依法或依契約辦理即可！
不要相信對手所說的每一句話，才有能力捍衛自已的權利！tony

想請問 TONY大哥

以處置為由拒賠手術費，也不是一天兩天的事情，如果發生，如何據以力爭呢？

2012-06-21 20:07:45 補充：
感謝TONY大哥~~~只是不知道需不需要收諮詢費？
記得您也在桃園吧！

看保險公司的條款申請理賠，處置非手術 切開排膿、拔趾甲、淺部創傷處理…等，健保局將上述列為處置，是能申請理賠。

新保單手術定義有註明根據健保手術章節給付，只要收據是處置一律不賠，舊保單只要看保單內手術給付內容有出現的字眼就會賠，沒出現的字眼可協議同等級融通理賠(要申訴吵個老半天)，其實現在健保局手術給付跟實際發生我們所認知有差異:例如:1、急診傷口縫合收據是處置，但舊保單有賠新保單有爭議，2、靜脈導管有簽手術同意書、有切開縫合但是處置，舊保單要拷貝病歷申訴然後融通理賠一次，3、閉鎖性骨折行徒手復位術沒進手術房沒動刀但收據是手術，這些我是以前舊的保單有理賠過才知道，這就告訴我真是不經一事不長一智。

此為引流算處置，保險公司可能會受理意即融通，通常理賠不高或不賠

tony大很幽默講"贈與"
在此版我多了一位學習的對象

拔趾甲無法理賠
我拔過二次
因為不符合手術定義
雖然有 麻醉 切開 卻沒有縫合
所以不能理賠

版大你好 :

首先要跟你說一個規定,手術比須符合 [ 麻醉 切開 縫合 ]

所以如果沒有符合以上三點,就無法理賠門診手術或是住院手術 !

你可以回去問該醫生有沒有進行縫合,或是能不能開有 上述三點的字眼 !

不然一般是無法理賠的 !

有的保險公司,即便健保規定不是手術,但有符合三要點,他們也會理賠 !

至於你上次的事情,是因為有符合三要點,且進行的是門診手術,所以會理賠 !

妳爸爸的業務員態度很棒 ! 譏笑 ? 那你可以去投訴他,讓他更有績效 !