以下還是暫時以假設狀況"某朋友-A"來轉述此事件, 希望有類似經驗的網友, 能提供我一點意見做參考....謝謝!!! 感恩~
假設狀況:
朋友A (女/52歲) 於民國98/5/16 在國泰投保醫療險終生險, 內含防癌險。結果在98/8/25去診所&大醫院做乳房超音波檢查(首次), 一連串醫學檢查並切片後, 確診為乳房惡性腫瘤(是癌症-早期), 並開始接受治療。
因為此張新保單投保才剛滿3個月, 保險公司想必要做些調查, 否則不予以理賠。於是國泰要求朋友A把所有診所醫院的過往病歷調出來。朋友A也照做了。
病歷調出來後沒多久, 確認幾點如下:
a.) 投保日98/5/16 前的2年內, 朋友A無任何腫瘤相關的就診及醫療記錄
b.) 投保日98/5/16 前的2年內, 朋友A頂多就是去婦科診所做例行性的子宮頸抹片檢查 & 更年期門診
c.) 98/8月底確診後, 朋友A從診所&大醫院調出來的病歷上, 都有一句"left breast mass 3 months"的字句, 意思是98/8/25第一次因為乳房腫塊問題就診, 醫生問診時, 朋友A「本人口述」摸到左乳房有腫塊約已有3個月的時間, 推算回去就約在投保新投單的5月左右, 已摸到此腫塊。但因為不痛不癢, 所以一直到8月才找時間去做乳房檢查。
現在, 國泰提供兩種處理方式:
i.) 國泰要理賠朋友A一筆錢約20萬, 然後要朋友A簽下切結書終止新保單的合約。
ii.) 或是, 朋友A的新保單, 契約仍然存在, 但要加上除外條款, 就是.... 凡和腫瘤疾病相關的醫療費用, 通通不包含在保單之內。
想請問:
1. 國泰憑什麼條款可以要求終止朋友A的保單? 朋友A也是以正常的管道, 向他們國泰的保險業務員投保。98/5月投保, 投保前2年並無腫瘤相關疾病的就醫記錄, 卻在投保後的三個月(98/8月), 就突然確診為乳癌, 為什麼國泰可以不依保單理賠?
2. 國泰以「病人口述」為由, 說朋友A在98/05月的時候, 就自行摸到腫塊, 雖然是投保後的三個月98/08月才確診, 但其實98/05時惡性腫瘤的病因, 早就已於投保時存在。故認定朋友A為帶病投保, 並藉此要求朋友A簽切結書終止保單?這樣合理嗎?
國泰以「病人口述」來認定病人是98/05月就帶病投保, 而非醫院最後發出確診證明書的98/08月, 來認定病人是投保3個月後才發現惡性腫瘤。難道....保險實例上, 「病人口述」也視為一種確診的診斷証明?
如果「病人口述」可視為確診証明, 那是否代表, 如果任何人摸到自己身上有哪裡有腫塊, 他/她就該明確判斷自己身上的腫塊為良性或惡性? 也不用去醫院排檢查, 更不需要醫生開出來的那張「診斷証明書」!! 一切以「病人口述」來做為理賠認定與否的基準點?????
3. 已上網查是否有類似的保險糾紛案例, 發現有人最後是花1000元走上簡易法庭。 想請問有經驗的朋友，若以朋友A的案例來說, 上簡易法庭是否一定勝訴? 還是....要怎麼做對朋友A比較有利?
其實當國泰對朋友A提出兩種理賠條件的時候, 我們就知道國泰也自知理虧, 無法完全拒絕朋友A的理賠, 所以才主動提出兩種處理辦法。但為什麼投保人不能要求要以保單的條款為主, 來進行理賠? 為什麼朋友A必須被迫要從國泰提出兩種處理辦法, 來擇一做結案?
若以原保單來看, 朋友A因為腫瘤而施行的手術&治療, 國泰應予以理賠, 同時國泰也不得要求朋友A簽切結書終止保單, 且保單終生有效。
但偏偏... 國泰的業務員又去跟朋友A說, 如果此事上法院, 朋友A穩輸的。我們實在想不通為什麼穩輸? 明明是投保後的3個月才確診, 哪一點違約? 國泰硬是說朋友A自己摸到腫塊的時候, 雖然醫院未確診, 但那就算帶病投保, 因為投保時病因已存在。「帶病投保」是這樣做解釋的嗎?
還請各位網友指教....對於現在在進行化療, 卻還要對抗保險公司的那位朋友來說, 實在是心力憔悴....
謝謝大家!
更新1:
請問一下大寶: 您指出「保險公司認定你可能判斷自己有病才去投保.雖然是口述且也還沒有診斷確定.但那是自己親口說的。」我想這也正是保險公司, 為什麼現在遲遲不願意理賠的唯一原因。 但我想進一步針對這點, 請問對法條&保險糾紛實例很瞭解的人。 事實上, 朋友A投保前並沒有就診, 所以根本就不知道自己生病了, 正因如此, 投保時才沒有書面告知保險公司。再說, 保險公司何以判定朋友A自己摸到腫塊, 都還沒有讓醫生檢查, 朋友A就可以自行判斷自己有病在身???
更新2:
再說, 摸到腫塊, 有很多種可能, 朋友A就是因為不曉得那是惡性腫瘤, 才會3個月後才去檢查。而且就算摸到腫塊, 也要醫生做多種儀器檢查, 才能確定是否有病。簡單說, 投保的時候, 沒有做任何檢查的朋友A, 是要怎麼知道自己有病? 所以... 到底... 保險公司真的能夠以「朋友A可能判斷自己有病才去投保.雖然是口述且也還沒有診斷確定.但那是自己親口說的。」這樣的理由拒絕理賠? 實例上, 真的有保險公司單單因為病人口述(但未確診), 將醫生診斷記錄視為糞土, 就認定是投保人隱瞞病情帶病投保, 而保險公司在官司勝訴的嗎? PS. 先多謝其他從事保險業的網友, 提供的意見 (EX:投訴報紙)。