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轉介社工姓名: 職銜: (簽名:___________________)
轉介機構名稱: 聯絡電話: 傳真號碼:
地址:
轉介機構蓋印
*申靖人曾否申請「仁愛堂家居維修服務計劃」:□有(是否申請成功 是/否)□沒有
*轉介社工須向申請人解釋仁愛堂家居維修服務計劃聲明,並須協助聯絡申請人,以便仁愛堂安排服務。
【申請人資料】(由轉介職員填寫)
姓名:性別: □ 男 □ 女年齡:___________
住址:聯絡電話:
居住區域: 屯門 □ 元朗 □ 天水圍 □ 上水 □ 大埔 □ 沙田 □ 黃大仙 □ 九龍城 □ 荃灣 □ 葵青 □ 西貢 □ 觀塘 □ 深水埗 □ 油尖旺 □
其他 □ 請註明:
申請人類別: 長者 □ 傷殘 □ 低收入人士 □ 其他 □
【基本評估】(由轉介職員填寫)
支援狀況: 獨居 □ 與家人同住 □ 與他人合戶 □ 親人/鄰里未能提供適當支援 □
居住狀況:木屋/村屋 □ 公屋 □ 居屋 □ 私人樓宇 □
其他 □ 請列明:
住所性質:自置物業 □租住 □(本服務不會維修業主負責之範圍)
經濟狀況:領取綜援 □ (綜援個案編號: )
領取傷殘津貼 □ 領取高齡津貼 □
每月收入(包括親友每月供養) □ $ 個人儲蓄 □ $
身體狀況:良好 □ 失明/弱視□ 失聰/弱聽 □ 體弱/長期病患 □
可自行外出 □不能自行外出 □
其他 □ 請列明提供服務時須注意之身體狀況:
【服務項目】(由轉介職員填寫)
□家居電力檢查及維修□更換光管□更換燈泡□更換燈座□更換插頭
□更換電線裝置□電箱檢查□電線檢查□增加電源插座
□更換萬能蘇
□水喉及廁所水箱維修□廁所洗手盆漏水 □廁所水箱漏水□廚房鋅盆漏水
□其他地方漏水 請列明:
□木工維修
□更換門鉸□更換門鼓□安裝門鎖□更換門鎖
□増加門腳
□家居扶手安裝#申請家居安裝扶手需先經職業治療師評估,並向房署申請。
□家用電器安全使用指導
□其他服務請列明:
*【簡單描述損壞情況】:
【仁愛堂家居維修服務計劃聲明】
1. 有關申請必須經由註冊社工轉介,而申請人亦需經過資產及入息審查。
2. 每位申請人,每年可申請同一維修項目四次。
3. 本堂職員會按申請人的實際需要,進行檢查及維修服務評估。
4. 所有申請將會作個別考慮及評估,接納與否會由本堂作決定。
5. 申請人在沒有特別的理由下,不得擅自更改已約定的服務日期及時間。否則,是次申請被取消。
6. 申請人如非清貧家庭需支付必需之材料及運輸費用。
7. 仁愛堂義工會小心進行維修服務,並盡量避免損毀申請人任何財物。如若有意外損壞,申請人概不追究責任。
8. 申請人在申請表內所提供的個人資料可能會透露予有關職員及義工,以便進行維修服務。
9. 仁愛堂保留對服務的申請、評估或安排的審批及最終決定權。
申請人(姓名:)已細閱接受「仁愛堂家居維修服務計劃」聲明並同意所提供的資料均是完整、真實及準確無誤。
申請人簽名: 日期: