有關康健人壽定期手術醫療理賠問題

2008-08-08 11:11 pm
想請問一我投保康健人壽一年定期手術醫療健康保險最近因為大腸息肉切除要申請理賠,但打到公司客服人員卻告知不能理賠


不理賠的原因一直在強調因為沒住院所以不能理賠,但他連它連門診手術霰粒腫<針眼>都有賠了 為何不賠我呢??


以下是康健人壽理賠條款↓


康健人壽團體一年定期手術醫療健康保險


第五條


被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害,而經醫師診斷必須且實際於醫院接受手術治療者 ,本公司將按保險單所載之「保險金額」乘以附表所列該手術項目之比例,給付「手術醫療保險 金」。


但被保險人於每一保單年度申請受領之「手術醫療保險金」累計達保險金額時,本公司就該被保 險人於該次發生手術治療事件之後,所發生之手術治療不負給付「手術醫療保險金」之責任。


惟被保險人因該次手術治療申請「手術醫療保險金」致累計超過保險金額者,本公司就該次之手術治療仍依本契約負給『手術醫療保險金」之責任。



被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術名稱及附表所載百分率最高一項計算「手術醫療保險金」。


若施行之手術項目未明列於附表之手術項目表時,本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當 之手術,給付「手術醫療保險金」。


前項所稱「程度相當」係對照「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節所載之「手術」項目。


他的理賠項目裡只有理賠小腸息肉但大腸息肉不在理賠項目裡,那就依他所說就用全民建康保險的點數來理賠,但為何就是不理賠給我呢??



拒賠絕對不是因為沒有住院的手術就無法申請理賠沒有這回事!保單上面也沒有這樣寫~要住院實行手術才會理賠更何況這張手術險保單連門診手術霰粒腫不需要住院都有理賠無法接受他們回覆我說〔未住院手術不理賠〕條款上沒有這項註明



那現在到底該怎麼辦呢??我已經打了好幾通電話每次得到的結果都相同都說是沒住院所以不賠,但我不相信因為我的朋友都說有理賠丫


那我應該怎麼做呢??要求他們附上拒賠聲明〔聲明拒賠原因〕是嗎?
更新1:

那對照「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節所載之「手術」項目有沒有大腸手息肉手術呢?? 如果沒有那是否可以理賠呢??

更新2:

我在「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節所載之「手術」項目是沒有大腸手息肉手術但卻有74207C經直腸大腸息肉切除術 Transrectal colonic Polypectomy 那這樣是否有理賠呢??

回答 (8)

2008-08-08 11:30 pm
✔ 最佳答案
您好:

您可以直接找您原本的業務員幫您服務阿, 為什麼你要自

己一個人做這些事阿,今天回答您的人,不一定十分了解保單條款

阿,若您找不到原本服務你的業務人員, 您直接到此保險公司的

理賠部門,讓她們給您一個合理的解釋, 這也總比您瞎操心好喔.

如有任何問題可與我討論, 十分願意幫您服務.
參考: 遠雄 一家人團隊
2015-07-04 12:56 pm
第一次遭遇事故真的是一點頭緒都沒有
看了很多諮詢網站最後還是懵懵懂懂
後來在親友的介紹下認識
TW119台灣交通事故諮詢有限公司的律師

聽我口述事件的經過跟目前處理的情況
幫我擬定了和解書的內容,並協助我幫理保險的理賠金
而且保險金很快就拿到了

真的很方便不用自己在那搞半天還漏東漏西的
而且還依據我的問題幫我追加許多應有的賠償
例如精神賠償等等…

原來有專業人士的協助處理車禍是這麼簡單的一件事
和解賠償都能順利達成目標跟期待
http://migre.me/qCszp?s
2014-01-20 9:25 am
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如有打擾在這跟您說聲抱歉。
2008-08-14 1:22 am
你應該先看一下自己的保單,手術理賠項目,在請醫生依照手術理賠項目開立診斷證明書!
不過我最近也是在辦康健理賠的項目,他們也說拒絕理賠手術及住院險,原因是說我有病史,但是我是今年5月才被檢查出有癌症,
但是他們卻說我有病史,原因是說我有跟醫生說1年前覺得自己脖子有腫腫的!但是檢查抽血,指數正常!
只是今年想再來大醫院檢查,
這樣被告知說是有疾病未告知!
我覺得粉扯!先前還要我解約住院險和手術險!
跟他吵過才說可以保留!只是這次不理賠!
『疾病』不是要醫生檢查認定才算是疾病嗎?
怎麼會是自己覺得就算是有疾病呢(我又不是醫生)?而且抽血還正常!所以自己也要去調病歷看看!爭取權益!
我覺得你可以打客服申訴,或是到保險局申訴!
http://www.ib.gov.tw/lp.asp?ctNode=41&CtUnit=33&BaseDSD=5&mp=1
參考: 自己經驗
2008-08-11 2:09 am
勛媽 叫阿伯 去問醫生 是否能開 經直腸大腸息肉切除術


可以的話 就重開一張~!!! 這樣讓康健沒話說~!!!

2008-08-10 18:15:45 補充:
要不然就是 列出 保單 手術項目 以及健保手術章節

詢問醫生能開哪一個名稱 ~!!!!

也是可以~!!!
2008-08-09 8:06 am
我同意3樓大大的說法
應該是客服人員不專業
建議您直接先送理賠件去申請
然後等待結果
如果有賠您一切都白擔心了
如果沒有賠
就可以知道拒賠的正確原因甚至是要求理賠部給拒賠函
如果是不合理的拒賠
至少到時候要申訴到金管會或保發
您也都具備資料了

ps.「全民健康保險醫療費用支付標準」可以在健保局網站裡下載到
參考: 職業為理賠人員的我
2008-08-09 1:21 am
我想應該是客服人員不夠專業吧,
因為這張手術險是不論門診或是住院手術都有理賠的
最近有客戶因為子宮頸息肉切險,
直接請客服人員寄理賠申請書,連同診斷証明......寄出
不到三天康健就理賠了哦!!!
希望可以幫到你哦,我也是bbh上的媽咪哦!!!
參考: 自己的經驗
2008-08-09 12:51 am
要求他們附上拒賠聲明 一定要給一給期限!!! 不然他們一定會一直托 期限一到 (如果再期限到之前都沒跟您連絡的話)先行電話連繫 看處理的如何 如果還是一樣 就去金管會申訴!!!!(申訴一事可以不用跟他們說!!!) 你確定你之前的告知,沒有不實,再來找業務員!! 先行也只能這樣!!
參考: 自己跟之前的經驗


收錄日期: 2021-04-27 16:03:06
原文連結 [永久失效]:
https://hk.answers.yahoo.com/question/index?qid=20080808000016KK06701

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