Il sottoscritto _(name)_ nato a GUNMA - GIAPPONE il _(Date of Birth)_ impossibilitato a recarsi presso la Questura di Asti per il ritiro del Permesso di
soggiorno.
DELLEGA
per il ritiro stesso la signora ... CLAUDIA FERRARO nata ad ... ASTI il .... 20 GENNAIO 1971 ... che Vi rendera la ricevuta rilasciatami all' entrata in Italia.