Enquire Kidney Cancer

1.腎癌來自腎小管上皮，生長速度一般較慢，但有時可很快，絕大多數有一層纖維包膜包裹，可生長於腎實質的任何部位。質硬，表面血管大多呈擴張。發現時體積大小不一。大多是單個的，少數有多個的。腫瘤可侵入腎實質，也可浸潤腎包膜並穿入腎周圍脂肪。其切面大多呈淡黃色或橘黃色，生長速度較快的區域呈白色，有出血的區域呈暗紅色，含脂質較多的部分呈金黃色並發亮。較大的腫瘤常可見到有壞死區，壞死組織液化後質地呈囊狀。有時腫瘤中有血腫。少數腫瘤可見到有不規則散在的鈣化區。鈣化的是否存在與腫瘤的惡性程度無關。

在顯微鏡下構成腎癌的主要細胞是透明細胞。這些細胞的核小而染色很深。胞漿透明含有豐富的脂質和糖原。另一類是顆粒細胞（又稱暗細胞），這種細胞的胞漿充滿細小的顆粒。８０％左右的腫瘤組織由透明細胞或透明細胞和顆粒細胞混合組成。一般認為如顆粒細胞比較活躍，其惡性程度就較透明細胞為高。有時腎癌細胞可形成乳頭狀，稱為乳頭狀腺癌，細胞核染色較深但分裂相不多，這種腎癌較易出血。此外還可有惡性程度很高的未分化癌。細胞呈梭形，核較大，分裂相很多，呈肉瘤樣結構。

腎癌可通過原發腫瘤逐步向鄰近組織和器官侵犯而播散，也可通過淋巴管或靜脈向外轉移。

低度惡性的腫瘤常保持完整的包膜，雖然體積巨大，仍可沒有轉移。惡性較高的腎癌，雖肉眼看來腫瘤包膜完整，但在顯微鏡下癌細胞往往已浸潤和穿出包膜，隨著腫瘤的長大而侵入腎周圍脂肪。腎癌的繼續向外發展可穿破腎周圍筋膜而侵入鄰近器官，其中較常見者為結腸。此外，尚可侵入肝、脾、胰腺、腎上腺及橫膈等。向內侵入腎盂後常發生血尿，在腎盂造影圖上的表現類似腎盂腫瘤。

據統計，有２５％左右的腎癌都有淋巴結轉移，主要是腎蒂、主動脈及下腔靜脈周圍的淋巴結（區域淋巴結）。

腎癌有向靜脈侵入的傾向。在靜脈（腎內靜脈、腎靜脈及下腔靜脈）內形成癌栓，並可通過靜脈向遠處轉移。腎癌的轉移可早可晚。少數惡性很高的腎癌在原發腫瘤體積還很小或還沒有被發現時已有遠處轉移。也有些病例在腎癌切除多年之後可出現轉移。

Ｂｅnｎｉｎgtoｎ和Ｋradjian報道在５２３例有轉移的患者中，５５％有肺轉移，３３％有淋巴結轉移，３３％有肝轉移，３２％有骨轉移，１９％有腎上腺轉移，１1％有對側腎轉移，５％有腦轉移，５％有心臟轉移。腫瘤直徑達１０～２０ｃｍ者，多數已向外侵犯或轉移。

為了較準確地估計治療腎癌的效果以及判斷其預後，一般可依據手術結果的病理分期進行推測。過去都按Floｃｋs和Ｋａdesｋｙ的分期方法，後來Ｒobsoｎ和同事們作了改進，分成下列４期：第Ｉ期：腫瘤局限於腎包膜之內，腎周圍脂肪、腎靜脈及區域淋巴結未受侵犯。第Ⅱ期：腫瘤已侵入腎周圍脂肪，但尚局限於腎周圍筋膜之內，腎靜脈及區域淋巴結未受侵犯。第Ⅲ期：腫瘤已向區域淋巴結轉移。腎周圍脂肪、腎靜脈及下腔靜脈已有或尚未受到侵犯。第Ⅳ期：腫瘤已侵及鄰近器官（腎上腺除外）或已有遠處轉移。

2.手術 目前唯一治癒的方法; 復發或轉移能開盡量開


1. 完全手術切除是惡性腎上腺腫瘤的治療選擇:
手術必須是積極性地除去所有可見的腫瘤和轉移, 轉移病灶接受反覆切除的病人已經有延長存活和減輕症狀的報告激勵了外科醫師採取積極的手段, 根治性切除最好的時機是在最初診斷的時候。一半病人可以手術切除, 無病存活期(DFS) 40%; 其餘病人有廣泛的局部侵犯或轉移, 存活不到1年。



2. 在手術以前必須儘可能地控制內分泌的問題(如高血壓、糖尿病、水腫)。手術前、中、後均須給病人使用皮質醇(cortisol), 尤其是功能性腫瘤, 因為對側腎上腺早已萎縮。



3. 追蹤:
完全切除後, 每個月測定類固醇(steroid)濃度以偵測復發或定期做核磁共振。



4. DeVita: 目前證據不建議輔助性化療或電療, 因為沒有有效的處方。



放射線治療

1. 輔助性電療: 手術後預防局部復發, 40-55Gy/4wk, 但多數醫師認為價值有限。



2. 緩和性電療: 由於局部病灶或轉移的疼痛控制, 特別是骨轉移。



化療 適應症包括復發、轉移、無法切除


1. 腎上腺皮質抑制藥(Adrenocortical suppressants):
a) 最有效的藥物是Mitotane(o,p-DDD, Lysodren):
無法切除或轉移的腎上腺皮質癌, 不論是功能性或非功能性的腫瘤, 都必須給予Mitotane治療。DeVita指出mitotane對控制腎上腺皮質功能亢進(hypercortisolism)有明確的幫助。

b) Mitotane的藥理機轉:
它DDT的化學上的衍生物。 它會藉著阻斷腎上腺皮質中的11ß-hydroxylation, 降低17-hydroxycorticosteroid的濃度而抑制corticosteroid的生化合成。Mitotane在P450 monooxygenase作用下變成acyl chloride, 它與粒線體的巨分子結合 → 導致粒線體破壞→ 破壞腎上腺皮質細胞分泌cortisol。Zone reticularis最易受影響, Zone glomerulosa最不易受影響。40%從胃腸道吸收, 高度脂溶性, 之後在正常和惡性腎上腺皮質細胞濃縮。

c) 劑量:
2~6公克/天 → 每個月增加一個劑量 → 直到 9~10公克/天或最大耐受劑量。血中濃度維持大於14µg/ml, 如果超過20µg/ml有毒性。DeVita指出: 濃度大於14ug/ml對存活有較好的影響, 較低的濃度對存活一點影響也沒有。

d) 反應和追蹤:
治療6星期可觀察到腫瘤縮小, 70%的病人減少荷爾蒙的產生; 但減少荷爾蒙的產生不一定伴隨腫瘤縮小, 30-40%的病人腫瘤明顯縮小, 反應持續期間10.5個月, 沒有完全反應, 若用最高劑量3個月仍無效 → 臨床失敗(clinical failure)。

e) 手術後給予 mitotane不改善存活, 併用mitotane和電療不會比單用mitotane好。

f) Mitotane的副作用:
80%噁心嘔吐, 60%神經毒性, 50%腎上腺不全, 20%皮膚炎。

g) Glucocorticoid replacement: 必須預防hypoadrenalism
= cortisone acetate(25): 1# AM, 1/2# PM
= fludrocortisone acetate(0.1): 1# AM
= 測量血漿皮質醇(plasma cortisol)濃度來監測腎上腺功能
= 在嚴重創傷或休克時要馬上停用mitotane

h) 若功能性腫瘤對mitotane無反應, 嘗試以下的方法:
= metyrapone 75mg po q4h
= aminoglutethimide(250) 1# q6h 慢慢增加到2公克/天
= ketoconazole(200) 1-3# qd: 強力腎上腺抑制劑



2. 化學治療: 對mitotane無反應才用, 經驗少, 沒有一個有效。
a) 單一藥物: ADR(反應率19%), CDDP(反應率30%)

b) 合併化療:
= 有人考慮用CDDP+VP-16治療, 同小細胞癌的處方。
= CAP(600, 40, 50 mg/m2) q3w 11個病人有2個部分反應。
= PVP16B(40mg/m2, 100mg/m2, 30U) q4w, 4個病人有1個完全反應(整體反應率3/4)。
= 依照Haskell的經驗, 還沒有發現任何藥物的反應率優於mitotane。



動脈栓塞(Arterial embolization)

減少腫瘤體積, 降低腫瘤功能, 減輕疼痛。