胰臟的腫瘤

胰臟的腫瘤
這些腫瘤是偶發性的(sporadic), 偶而有些病人是屬於多發性內分泌腫瘤第一型(MEN-1)。這些胰臟內分泌腫瘤的臨床表現變化很多, 最常與荷爾蒙過度分泌的症狀有關。描述這些症候群最適當的特徵和insulinoma、glucagonoma、vasoactive intestinal polypeptide(VIPoma)、和gastrinoma有關。


根據SEER 11資料庫的分析，美國在1999年胰臟內分泌腫瘤的發生率是每十萬人有0.3人。


1. 臨床表現範圍從進行性肝轉移、脫軌的荷爾蒙製造導致的臨床症狀惡化、到病患有明顯的肝轉移卻活了數十年。
　
2. 高達50%的胰臟胰小島細胞瘤會分泌一種或更多的具生物活性的peptides而產生全身性臨床症狀，因此胰臟胰小島細胞瘤區分為功能性(functional)的和非功能性(non-functional)的。大多數的功能性腫瘤是gastrinoma和insulinoma，其它的功能性腫瘤是glucagonoma、VIPoma、somatostatinoma。非功能性的腫瘤不會產生任何和荷爾蒙過度分泌有關的症狀，大多數病人以疼痛或局部腫塊效應(mass effect)引起的膽道或腸道阻塞的相關症狀來表現。
　
3. Insulinoma除外，其它功能性和非功能性的胰臟胰小島細胞瘤有60~70%是惡性的。





胰臟內分泌腫瘤
臨床表現

Insulinoma
低血糖的症狀: 時好時壞的神智不清、流汗、虛弱、噁心

Glucagonoma
壞死的遊走性紅斑、惡病質、糖尿病

VIPoma
分泌性腹瀉、電解質不平衡

Gastrinoma
胃酸過度分泌: 消化性潰瘍、食道逆流、腹瀉

Somatostatinoma
糖尿病、腹瀉、膽石症

PPoma
"非功能性的"; 可能由於腫塊效應而被診斷


因為這種腫瘤罕見，功能性荷爾蒙活性的差異很大，即使晚期疾病也有相對較長的自然病程，而且許多研究也沒有進一步解釋中腸類癌(midgut carcinoid)和胰臟內分泌腫瘤(pancreatic endocrine tumors)。除此以外，許多臨床醫師仍然不情願對沒有症狀的神經內分泌胃腸胰臟腫瘤進行治療，因為他們認為這些病人的預後很好。然而，神經內分泌腫瘤的病人有50~95%發生肝轉移，而肝轉移的病人有80%死於診斷後的5年之內。惡性神經內分泌胃腸胰臟腫瘤的5年存活率只有20%，當類癌腫瘤有肝轉移時平均存活只有2年，對胰臟內分泌腫瘤而言預後更差。


疾病範圍的定位包括侵襲性(invasive)和非侵襲性(non-invasive)的方法，隨著較正確的非侵襲性方法的進步已經改變了這些腫瘤處理的方式。
　
1. 侵襲性：越來越少用
a) 選擇性動脈攝影(selective angiography)和動脈腸泌素(secretin)刺激試驗
b) 經肝門靜脈採樣(transhepatic portal venous sampling )
　
2. 非侵襲性：
a) 三相式螺旋電腦斷層(triphasic spiral CT)：
三相式影像的準確性可以提高到75~85%。對較大的原發腫瘤，電腦斷層可以找出不必手術的案例，這些特殊的發現包括肝動脈、腹腔動脈幹、或上腸系膜動脈的包覆，或門靜脈或上腸系膜靜脈匯流處的栓塞。

b) 體泌素接受體閃爍攝影(somatostatin receptor scintigraphy)：地位越來越重要
將銦-111(indium-111)標記的Octreotide以靜脈注射方式給予，優先地與表現出大量體泌素接受體的神經內分泌腫瘤結合，對原發腫瘤和轉移病灶的早期定位有幫助。

c) 內視鏡超音波(endoscopic ultrasound)：
在原發腫瘤的定位相當正確。在相當程度上， 內視鏡超音波在定位較小的原發腫瘤已經取代了 選擇性動脈攝影和 經肝門靜脈採樣。當與細針抽吸(FNA)併用時可以進行組織採樣。

3. 建議分期方式：
以三相式電腦斷層的薄切面影像掃描整個胰臟區域，以體泌素接受體閃爍攝影確認定位和測定活性，並以內視鏡超音波進行組織採樣和進一步對腫瘤範圍特徵化。至於侵襲性的方法則保留給復發性荷爾蒙症候群或無法以非侵襲性方法定位原發腫瘤的病人。





Insulinoma
1. 臨床表現:
"Whipple's triad"第一次在1935年被描述, 包括低血糖的症狀、血糖低於50mg/dl、和給予葡萄糖可以解除症狀, 這個標準在診斷insulinoma到目前仍然有用。
　
2. 確定診斷:
一般是偵測到空腹時的胰島素和C-peptide濃度上升。
　
3. 腫瘤定位:
大多數insulinoma小於1.5公分, 標準的影像學檢查包括電腦斷層、核磁共振、和動脈攝影常常無法找到腫瘤。已經有報告內視鏡超音波在手術前定位具有高度敏感性, 但還沒有廣泛運用。手術中定位的技術, 包括仔細觸診胰臟和手術中超音波, 仍然是定位insulinoma最可靠的方法。
　
4. 治療:
飲食調整同時給予diazoxide通常在最初處理insulinoma引起的低血糖是有效的。單一病灶一般摘除腫瘤即可(enucleation), 這群病人手術後長期存活超過90%。大約有7~8%的insulinoma同時也有多發性內分泌腫瘤第一型(MEN-1)。對這類病人要採取較積極的手術方式, 一般是半胰臟切除(subtotal pancreatectomy), 因為多發性腫瘤的危險性和復發率較高。