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骨枯是指因血液循環障礙引起局部骨質缺血性壞死的疾病。骨傷科又稱之為"骨蝕"(該病名最早見於[內經])。骨枯常見有小兒股骨頭骨枯和成人股骨頭骨枯等,其中成人股骨頭骨枯可分為創傷性和非創傷性兩大類,而非創傷性骨桔以類固醇性和酒精中毒性較多見,這裏主要介紹類固醇性股骨頭骨枯。
一、類固醇性骨枯發病原理
真正的發病原理仍未清楚,有兩種學說供參考:a,脂肪栓塞:多數學者認為長期服用類固醇所產生的非創傷性全身脂肪栓塞,是造成股骨頭骨枯的病因;b.凝血機制改變:長期服用類固 醇可使血液處于高凝狀態及發生血管炎,造成血管栓塞,導致股骨頭骨枯。
二、類固醇引起股骨頭骨枯的相關因素
與原發疾病的關係:據文獻報道了系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等疾患本身就可能伴有股骨頭骨枯,當服用類固醇後,往往加重骨枯程度。
類固醇治療的併發症:許多嚴重疾病如腦炎、心肌炎、腎炎、sars等,本身並不會引起骨枯,但為了搶救生命、緩解症狀或抑制免疫反應,必須使用大劑量類固醇,最終併發骨枯。
濫用類固醇:對某些良性關節疾病等,把類固醇作為 鎮痛劑” ,最後導致髖關節嚴重致殘,這種情況應引起高度重視。
類固醇與骨枯部位的關係:類固醇引起骨枯可單發亦可多發,好發部位依次為股骨頭、肱骨頭、膝關節、距骨、肘關節、頭狀骨和舟狀骨。若發生在股骨頭,多數為雙側患病,可高達80%;而且常常是一側先發病,病變相當嚴重。
三、診斷
病史: 大劑量應用或長期服用類固醇史。
症狀:
疼痛:疼痛的出現往往提示股骨頭骨枯己有一段時間;類固醇性骨枯的疼痛程度多數較嚴重,疼痛出現的時間,多在服用類固醇後半年至一年之間。疼痛的部位可在寬部,特別是內收肌止點處,也可在膝關節內側,部份患者因表現為臀部或下腰部疼痛而誤診為腰椎間盤突出症,並作腰間盤摘除術,這必須加以鑒別。
跛行:一般與疼痛同時出現,早期為痛性跛行,後期可因單側寬關節不穩定而程單側搖擺跛行,雙側病變晚期可呈 鴨步” 。
功能障礙:早期寬關節活動正常或僅有外展,內收輕度受限,隨著病情發展,寬關節受限逐漸明顯,嚴重者寬關節功能完全喪失,甚至不能負重行走。
四、治療
停止應用類固醇、牽引、理療等治療,以減輕症狀,促進骨修復。
內服中藥:服中藥適用於1期、2期的治療或3期、4期的配合治療。其作用機制括改
善骨的微循環,增加血流量,降低骨內壓,減少壞死程度,促進骨壞死的修復等作用。
臨床上將骨枯分為如下四型進行辨證施治:
腎陰虧損、脈絡瘀阻
治則:滋補腎陰,活血祛瘀
方藥:六味地黃湯加川芎、丹參、牛膝、當歸等
腎陽虧損、脈絡瘀阻
治則:溫補腎陽,活血祛瘀
方藥:右歸丸或二仙湯加川芎、丹參、土鱉虫等
濕熱侵淫、脈絡瘀阻
治則:清熱利濕,活血祛瘀
方藥:四妙散合補陽還五湯加減。腎陰不足者加墨旱蓮、菟絲子;腎陽虧損者加淫羊藿、杜仲等。
氣滯血瘀
治則:行氣活血,破積散瘀
方藥:血府逐瘀湯加減,痛甚者加三棱、莪術。
[附] :
六味地黃湯:熟地、山萸肉、淮山、茯苓、丹皮、澤瀉
右歸丸:熟地、山萸肉、淮山、杞子、杜仲、菟絲子、附子、肉桂、當歸、鹿角膠
二仙湯:仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、黃柏、知母
補陽還五湯:紅花、當歸尾、川芎、赤芍、桃仁、地龍、黃蓍
血府逐瘀湯:生地、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草