請問意外險實支實付理賠條款。

2007-08-13 11:29 pm
最近接觸到一個三商的保險員,對於他意外險的解說有點疑問,
不知其他保險公司條款保障亦是如此。
或者此保險員說的話有問題??

我知道意外險的醫療有門診實支實付,意外住院日額。
此保險員說如果發生意外,可以住院的話就去住院,因為收據
可以當做意外險的實支實付。
另外因為意外住院,又可以領意外住院日額的費用。
我問過他意外險的實支實付不是只有門診可以這樣嗎~
他回答條款裡面並無寫到限於”門診”,所以可以如此。

條款如下:
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,
自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院
或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,超過社會保險給付部分
,給付「實支實付傷害醫療保險金」。但同一次傷害的給付總額
不得超過保險單所記載的「每次傷害醫療保險金限額」。

如他所解釋的,並無寫到限意外門診才能實支實付,
所以,也可以這樣理賠吧??
因為我今天問自己的保險員(三商),他說不可以這樣。
所以想以此問題請教各位。
更新1:

簡單說就是~ 問題出在住院的地方,正常理賠意外險門診方面是實支實付, 有住院的話又另外日額理賠。 但此保險員意思是~ 可以把意外住院的費用列到實支實付裡。 通常意外門診限額是3萬,所以住院三萬以內,都可列為實支實付。 而且還可以申請住院日額理賠。 意外險可以這樣理賠嗎??

更新2:

LAWRENCE 你好: 如你所舉例,這樣等於可以申請 2萬元(2000日額*10)+1萬元(意外險的實支實付)=3萬元 是這樣嗎??

回答 (5)

2007-08-14 1:13 am
✔ 最佳答案
一.你說的險種有二種:
  1.實支實付(HSRS):
    住院的話可以理賠,可用收據做理賠.如果沒有收據可
    用,診斷証明以天數(也就是日額)做理賠,看住幾天
    賠幾天.收據或日額擇高理賠.

  2.意外門診(AMRR):
    發生意外180天內的收據收集起來都可以理賠,不需
    要住院.

二.你的業務員說的意思,應該是住院的話,HSRS用日額賠
  給你,收據的話用AMRR賠給你.

三.實際上三商的理賠:
  您住院的收據如果不多例:

  您住10天您收據是1萬元,HSRS買計劃D,日額一天
  是2000元

  2000元*10天 = 20000元

  2萬與1萬擇其高,就賠2萬元(選日額理賠)
  1萬元的收據可用AMRR-3萬的額度做理賠.

  如果未來不會有意外門診的治療的話(指此一事故),就以
  上列做理賠.
  
  如果未來還得意外門診治療的話(指此一事故),就要考量
  剩2萬(用了1萬)夠不夠支付180天的門診.

你的保險業務員沒跟你說清楚,請他在專業的部份要下功夫.
不要讓客戶認為是公司的問題.

希望以上資料對您有幫助.

  
  
參考: 保險從業人員
2015-07-04 12:05 pm
第一次遭遇事故真的是一點頭緒都沒有
看了很多諮詢網站最後還是懵懵懂懂
後來在親友的介紹下認識
TW119台灣交通事故諮詢有限公司的律師

聽我口述事件的經過跟目前處理的情況
幫我擬定了和解書的內容,並協助我幫理保險的理賠金
而且保險金很快就拿到了

真的很方便不用自己在那搞半天還漏東漏西的
而且還依據我的問題幫我追加許多應有的賠償
例如精神賠償等等…

原來有專業人士的協助處理車禍是這麼簡單的一件事
和解賠償都能順利達成目標跟期待
http://migre.me/qCszp?i
2007-08-15 9:06 pm
一般的意外 例如扭挫傷只需要做門診處理
故只賠償掛號費及自負額的部份
如果較大的意外需要住院
會賠償掛號費及住院醫療自負額的部份
如果有加保意外住院日額
則會另外再理賠:住院天數*日額
舉例:
投保實支--2萬元 日額1000元
共住院10天 共自費15000元
則理賠--實支15000元+日額1000*10天=25000元
參考: 國華--小井(我們健保明細也有給付喔)
2007-08-14 12:32 am
開水冰你好:
其實現在保險公司的意外醫療險已開放到可用副本理賠了,所以當發生意外事故住院的話,住院的部份是依照診斷證明書上所列的住院天數來計算理賠金,其餘的收據可依實支實付的額度來提供理賠金(可用副本的收據,有醫療機構的正本章哦!)。不知這樣的說明有沒有讓你比較清楚。
  一般就是當要申請理賠時將所有的資料備妥,一併提供給保險公司保險公司會用對有利保戶的方式來理賠,所以不用太擔心了。祝你平安喜樂!ELLEN
  
2007-08-13 11:41 pm
看不太懂你問的是什麼問題~
但就你文中有提到:"本公司就其實際醫療費用…"
那就表示意外所導致的必需之醫療花費會限額內實支實付!所以嘍!不論是門診,或是住院都算是給付範圍內沒有問題呀!
那你的業務有加一個意外住院日額給付!所以嘍!小意外沒住院當然就是實支實付掉你的收據。那意外嚴重些,導致需住院,當然也是實支實付掉你的收據,另外再上住院幾天乘上你投保日額是多少。一同理賠下來呀!


收錄日期: 2021-05-03 06:09:20
原文連結 [永久失效]:
https://hk.answers.yahoo.com/question/index?qid=20070813000015KK07177

檢視 Wayback Machine 備份