什麼是認知行為治療？

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認知行為治療

（一）假設

　　行為改變是透過一系列的中介歷程，包括內在語言的交互作用、認知結構、行為以及因行為而產生的結果而發生的。

　　人們對自己所說的什麼話會影響（決定）他們對其他事情所採取的行動。認知機能評定的目的就是指評定人們的內部對話（internal dialougue）是如何影響行為的、如何受到其他事件或行為過程的影響的。

（二）內部對話的機能

　　人際語言與內在語言有著非常相似的形式，它們都為中介性行為提供了某種程度的原則和作用。因此，自我指導和人際指導的內部過程有著相似的形式。

　　內部對話還可以影響到人們對壓力的反應。人們對壓力的反應在很大程度上是受人們對壓力源的評價，對自己感到的喚醒的歸因，以及對自己的應付能力的評估等因素影響的。人們對於壓力情境以及自己應付能力的自我語言會影響到他們在這種情境下的行為。人們在這種情境下的焦慮水平也與這種和情境有關的自我評價有關。如果個體這時只看重自我，他的機能上的不足及對自我的不滿等思想，這時他的焦慮水平就高；如果只注意到外部情境，並有較高的應付水平，這時的焦慮水平就低。

　　認知也可以影響到生理反應和情緒狀態。在心境和自我語言之間有著某種關係。思想可以影響行為。我們有很多行為是自動化的或由習慣產生的，我們在行為之前也不是要想一想（習慣經常是訊速而有效的）。但是，如果我們要改變行為，那麼我們就必須在行動之前先想一想。這樣的思想（即內部語言的產生）能使不適應行為“去自動化”，即“去習慣化”（deautomatize）並為產生新的適應性行為提供了基礎。

（三）內部對話的結構

　　內部語言的第二個重要的機能就是對認知結構（Cognitive structure）的影響和改變。認知結構為一系列特殊的自我語言提供意義系統或概念系統。認知結構可控制並影響思想策略，尋找並選擇某種思想。學習新的技能需要認知結構的改變。

　　認知結構的改變有三種形式：吸收（absorption），即新的結構吸收了原來的結構；替代（displacement），即原來的結構又伴隨著新的結構一起起作用；綜合（integration），即原來結構中的成份在更具理解性的新的複雜結構中仍然存在。認知結構決定了內部語言的實質，而內部對話又可以改變認知結構，是個良性循環。

四、治療的實施

（一）行為如何改變

1.第一階段：自我觀察

　　改變過程的第一步是當事人學習如何觀察自己的行為。當他們開始治療時，他們的內在對話就會經由負向的自我陳述和想像而形成。在治療過程中，當事人需要一個新的認知結構，使他們能用新的觀點看他們的問題。這種重組概念的歷程是經過當事人和治療者共同努力而達成的。

2.第二階段：開始一個新的內部自我對話

　　如果當事人希望改變，他們對自己所說的話必須能引起一個新的行為鍊（behavioral chain），一個與他們不適應行為不相容的鎖鍊。當事人學習改變那些使他們進入治療的內部對話（internal dialogue）。他們的新內部對話引導出新的行為，這是認知重建的結果。

3.第三階段：學習新技巧

　　教導當事人更有效的因應技巧，並在現實生活情境加以練習。認知重建可幫助當事人改變對失敗的消極看法，因此能使他們更願意參與所期望的活動。當事人不斷告訴自己新的句子，並觀察和評量其結果。當在情境中表現不同時，他們可從他人處得到不同的反應。他們學得新技巧的穩定性大大受到自己告訴自己有關新獲得的行為與其結果的影響。

（二）治療技術

1.認知－行為評定：

　　對行為的機能分析（afunctional-analysis of behavior），包括一種對影響反應的環境因素以及反應的結果進行分析。機能－認知分析（functional-cognitive analysis）主要關心認知在行為中的作用。關心的是當事人內部對話的缺陷，病人在他的作業以前、作業期間、以及作業以後對自己所說的是什麼以及不能說的是什麼等。

　　首先要弄清分析的內容，然後把認務分成幾個成份或幾個認知策略。治療者所採取的措施主要有三種：

（1）以不同的方式對任務進行修正，在不同的條件下對當事人的能力和缺陷進
　　　行評定。
　
（2）改變與任務無關的環境變量，可觀察到干擾或促進作業的環境因素。
　　　當事人的自我報告也可以提供有關的信息。
　
（3）以指導和建議的方式向當事人提供支持，並觀察在作業中的變化。
　　　這樣的分析可以直接為治療提供建議。
2.行為治療技術中的認知因素：

　　行為治療技術過份強調環境事件的重要性，同時忽略了這些技術中的認知因素。而且行為矯正技術既可用於矯正行為，也可用於矯正當事人的思想（內部對話）過程。但當標準的行為矯正程序與自我指導技術結合使用時效果會更好，類化也更廣，而且效果更穩定。

（1）焦慮－解除條件反應

　　當事人實際上在治療過程中學到的是一系列的認知和行為技巧，包括在治療過程中產生的不確定體驗的基礎上對不適當的信念的改變，通過信息的掌握而產生的自我概念以及對其他人印象的改變，以及新的問題解決和人際技巧的形成等。

（2）系統敏感遞減

　　系統遞減敏感法之所以能消除恐懼，是因為放鬆與恐懼是互不相容的。這其中也有認知因素的作用。其中的放鬆程序可以通過當事人的內部自我對話而使他們適應於放鬆的心理定勢。想像也可以進行改進，讓當事人想像對恐懼進行應付，同時呼吸放慢，並採用自我指導。這樣使得焦慮體驗變成了進行應付的線索，即當事人把焦慮當作是做出應付行為的線索。

　　在系統減敏感程序中發生的變化包括：

a.敏感遞減應看作是一種活躍的學習應付和自我控制技能的方式。
　
b.對憂慮的概念進行有治療意義的改變。
（3）楷模作用

　　在楷模（modeling）技術中，觀察者把從楷模身上獲得的信息轉換成內部的知覺－認知表象（Perceptualcognitive images）以及內部的言語反應，這些表象和言語反應就成了外部行為的線索。這樣的反應實際上就是一種自我指導。對這種反應進行更加明確的楷模也應能促進行為的改變。楷模作用可以在進行楷模時出聲思維，說明主要表現的行為及其它的應付行為，如面對並處理挫折等，最後用自我強化的語言作結尾。

（4）厭惡條件反應

　　在厭惡條件反應中，一個不合理的反應與一個厭惡刺激形成了條件聯繫。在認知－行為方法中，不合理的行為括大到包括自我語言和表象等形式的認知。

3.壓力－免疫訓練（Stress-inoculation training）

　　透過教會當事人如何應付分等級的壓力情境而建立對壓立的抵抗力。壓力－免疫訓練包括三個階段：

（1）教育階段（educational phase）

　　這一階段主要是向當事人提供一種概念系統，據此重新認識和理解他的壓力反應。目的是幫助當事人更有效地（理智地）看待他的問題，並接受適當的治療以及與治療者進行合作。

a.幫助病人控制他們的喚醒
　
b.改變在壓力情境下的自我語言
　
c.教當事人把他們的問題看作是由四個階段構成的，而不是一種分化的反應。
　這四個階段是：
＊為壓力源作準備
＊面對或接觸壓力源
＊可能被壓力源擊垮
＊加強已經做出的應付措施
（2）重複階段（rehearal phase）

　　向當事人提供應付策略，教當事人把直接的行動和認知應付等方式應用於恐懼反應的四個階段中。直接的行動包括獲得有關壓力源的信息、安排躲避的路線、以及學習機體的放鬆等。認知應付包括幫助當事人認識消極的、對自我不利的語言，並把它們作為產生與之不相容的、應付性的自我語言的信號或線索。

（3）應用所接受的訓練（application training）

　　當當事人掌握了應付策略之後，就在實驗室中向他們呈現一系列排列好了的自我恐懼壓力源，由治療者示範如何應用壓力策略。

　　當事人所接受的治療技術是各種各樣的，包括：勸導訓練（didactic training）、討論、楷模、自我指導和行為重複以及強化等。這種壓力免疫訓練使當事人的認知自我（cognitive self）從一種「習得的無助感」（learned helplessness）轉變為一種「習得的力量」（learned strength）提供了一種方法。

4.認知重建技術

　　注重於對病人的思維和推理－－前提，假設（信念），以及在認知中包含的態度等－－進行矯正。心理障礙被視為是由於思維的障礙，或由於歪曲的思維過程產生的對世界歪曲的看法，而導致不愉快的情緒及行為上的困難等。有時也稱為「領悟－傾向治療」（insight-oriented therapy）。

5、評估

　　Meichenbaum的自我教導訓練及壓力免疫訓練都把處理的重點放在個體的內部對話上，這種個體對自己所說的內隱語言固然也是認知的一種，但它比起Ellis所說的信念系統更合乎行為學派對行為必須是具體的、可測量的等定義。因此，很容易和標準的行為治療技術相結合，並增進其效果，同時它也可以妥善和認知治療法相結合。所以亦稱為「認知行為矯正法」。

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