保險理賠問題(南山人壽)

2007-07-09 8:44 pm
我弟有保南山人壽
他前陣子因為意外造成右腿脛骨末端爆裂性骨折
醫生(台中沙鹿童綜合醫院)有說他因為骨頭碎的比較嚴重.所以以後(不一定多久.要視他以後右腿使用的情況而定.可能5.6年.也可能10年)會造成退化.很可能會因此殘障

我問過南山保險員.他說除非在近期作殘障的認定.否則如果以後作傷殘認定的話.保險公司將不予理賠

但是我們怎能因為目前的理賠而讓我弟馬上作截肢呢?畢竟他才30歳耶
再則...為何以後的傷殘認定.保險公司不作理賠呢?
難道一定要馬上截肢才能理賠嗎?那我們保險的目的在哪?這對保戶非常不公平吧

我希望任職南山人壽的保險員能給我詳細的解答好嗎?
更新1:

"dgc"您好: 您說"保險公司理賠是「已發生」的事做理賠的, 而以後的事,變數太多,保險公司是不會因為「有可能的情況」做理賠。" 這我能同意.目前他或許不會對生活機能造成障礙.但是醫生已經說他未來可能殘障.可能那位保險員卻說如果未來才造成殘障.保險公司即不予理賠 所以我的問題是針對"他這次所受的傷害.在未來(不確定幾年後)造成殘障.保險公司真的不會理賠嗎?"並不是現在就要申請殘障的理賠喔

更新2:

"小 涵"您好: 我弟購買"南山新康祥終身壽險-a型".包括:傷害保險.新人身意外傷害保險

更新3:

"阿忠"您好: 1.業務員說的 2.他只說明以後才認殘的話.保險公司不會理賠 3.他說的近期.我忘了不知道是3個月還是6個月 4.因為沙鹿童綜合醫生說他以後退化會很快.即有可能需要再作一次手術(時間不確定.可能在未來的5年後或是10年後.端視他右腳使用情況而定).到時就要考慮是否直接將右腿脛骨直接插入腳踝裡(這樣他的腳踝就無法彎曲).或是作義肢(如不作手術.他會因為退化的因素.走路會造成劇痛).但是現在因為各種的不確定因素.所以醫生無法預測時間多久.傷害多大(今天去中國醫藥學院給骨科主任看診.他的說法比童綜合的更嚴重.那醫生說我弟作手術也無濟於事=.=)

更新4:

"阿忠"您好.因為字數限制.續接補充: 5.真的不知道有哪位業務員比較專業(我弟之前的那個業務員已經離職.目前是由南山裡面的義工受理.他本身也是業務員.從事約10年) 6.他目前對生活的機能還ok.醫生所作的預測是未來的.且已經是有2個不同醫院的醫生都這樣說了.包括教學醫院的主任級醫生 我想知道的是:如果他在未來被判定為殘障.那保險公司在未來是否會理賠? 真的會像目前業務員所說的:這次所造成的傷害如果目前不作認殘.在未來數年後才造成殘障.將不予理賠嗎?

回答 (9)

2007-07-09 9:26 pm
✔ 最佳答案
除非在近期作殘障的認定.否則如果以後作傷殘認定的話.保險公司將不予理賠
1.這是業務員講的還是理賠人員講的
2.這是哪一個條款規定的
3.近期是多久?我的近期是100年....
4.是否理賠應以主力近因原則去認定?主力近因確認後方有時效的問題
5.建議換個專業一點的業務員
6.所謂的殘廢不一定要截肢,只要達機能上的穩定狀態也可做殘廢認定
7.

2007-07-10 01:17:28 補充:
現在不認殘...以後的確在認定上會有爭議
誰知道是不是該次事故造成(意外)的還是身體退化(疾病)
一般保險公司做法會先拒賠
等到爭議申訴並備妥相關證據才會給付

2007-07-10 01:19:23 補充:
業務的話不準
理賠人員的話也只能參考
不合法不合理就要爭
2015-07-04 12:39 pm
第一次遭遇事故真的是一點頭緒都沒有
看了很多諮詢網站最後還是懵懵懂懂
後來在親友的介紹下認識
TW119台灣交通事故諮詢有限公司的律師

聽我口述事件的經過跟目前處理的情況
幫我擬定了和解書的內容,並協助我幫理保險的理賠金
而且保險金很快就拿到了

真的很方便不用自己在那搞半天還漏東漏西的
而且還依據我的問題幫我追加許多應有的賠償
例如精神賠償等等…

原來有專業人士的協助處理車禍是這麼簡單的一件事
和解賠償都能順利達成目標跟期待
http://migre.me/qCszp?h
2014-09-07 9:33 am
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2007-07-18 8:10 am
版大您好:
您的感受我能理解,明明醫生都已經說了這樣的狀況未來會造成退化為何保險公司卻不理賠"殘障保險金",這樣買保險為的是何?
在此我將保單條款列出讓您參考:
殘廢保險金的給付:
被保家庭成員於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故,自意外傷害[事故發生之日起180天以]"致成附表一所列第一級至第六級殘廢程度之一,且至診斷確定殘廢之日仍生存者,本公司按照第八條給付之殘廢保險金的百分之一,........按月給付意外一至六級傷殘補助保險金。但[超過180天]致成附表一所列第一級至第六級殘廢者受益人[若能證明被保家庭成員之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限]。
條款有提到若超過180天能證明因果關係者不在此限,因此如果未來發生該殘廢若能證明與此次有因果關係就可以理賠啦
但是過了那麼多年要怎證明與這次有因果關係呢? 要證明應該也很難吧??
所以我想該業務員只是把同樣的話用比較直接的方式回答您了,才會造成您的不愉快
至於理賠能辦理就先辦理了吧! 至少手上先有一筆理賠金,事故日起180天內的該項醫療(意外醫療)都可以辦理續賠的喔!!!

另外:業務員離職,其在職期間所承攬的業務將會轉給其直屬主管承接;因此該主管需要請客戶"簽名"同意轉換,若客戶不同意該case將轉至公司的0800客服中心服務~主管承接Case並不是"義工"喔,因為他有義務服務他的業務員承攬的case,重點是公司一樣會給他續其佣金啦~~並不是義工啦

以上希望能讓您釋懷些
如有問題or需要幫忙辦理賠均歡迎與我聯絡
參考: 南山業務主任的我
2007-07-12 2:11 am
假如方便的話 我可以看看保單內容嗎 或是你傳真過來 我是元化通訊處的 南山人壽業務顧問 我們通訊處有3個資深理賠專員
傳真電話 03-4254699
通訊處電話 03-4263346


南山人壽 主任 羅文彬 0920712412 敬上
參考: 自己
2007-07-11 8:35 am
您好
小弟我本身也是南山人
所以我會建議您請將醫生開出的證明
保留還有您ㄉ保單的保障內容只有那些嗎?
還有您弟弟那樣的傷害已經到了殘障的程度
基本上就要看醫生開的證明是不是殘障的證明了
如果可以ㄉ話 請讓小弟試著幫你們去跑理賠部
除非你們沒有買到這方面ㄉ保障,
不然ㄉ話這樣的情況是可以幫你們ㄉ

即時通 [email protected] 請給小弟機會幫你們申請謝謝
2007-07-10 7:20 am
您好

因為理賠內容的因素有很多關鍵性因素

基本上 南山有殘廢年金可以給付 應該沒有你說的問題

不過為求慎重起見 請你給我保單與診斷書

我幫你問理賠部門 聽業務的話不準

我住台中 歡迎跟我連絡

2007-07-10 2:25 am
一切以「醫師診斷證明書」為認定標準,
保險公司理賠是「已發生」的事做理賠的,
而以後的事,變數太多,保險公司是不會因為「有可能的情況」做理賠。
2007-07-09 9:13 pm
您好!
不知您所購買的險種有那些呢?若知道您的險種,大概就知道是否有理賠了.
因您弟是意外造成骨折,不知您是否有購買到骨折險及失能險呢?若有那您可請您的業務員幫您申請理賠.建議您把所有的收據及醫生診斷證明書都留下,等到傷好了差不多在一併做申請.而您也可以到勞保局詢問這樣的情形是否可申請殘障手冊,先不要馬上作截肢.這太誇張了.
如有任何問題歡迎您來信互相討論,或者留下聯絡方式.
希望有為您解決到問題!


收錄日期: 2021-05-01 23:36:33
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