類風濕闋節炎

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一、主要目標：迅速瞭解類風濕性關節炎

二、前言：

　　類風濕關節炎為一慢性發炎性疾病，可造成關節漸進性功能喪失，甚而影響患者的存活時間。

　　過去十年來，我們親眼目睹並參與了類風濕關節炎在治療和病因研究上的改變和進步。我們不再視其為一僅侷限於關節的慢性病變。反之，卻為－甚富侵略性的全身性疾患。可在臨床上於早期即造成重大傷害甚而加速死亡。

近年來由於分子生物學、遺傳學、和免疫學的高度進展，其所提供的背景知識和先進技術，使得對此一關節炎有更進一步的瞭解。

三、診斷：

　　目前類風濕性關節炎的診斷乃依據美國風濕病學院1987年所訂的標準，包括以下七點，若有四點以上陽性，則應高度懷疑，甚即可據以診斷為類風濕性關節炎。

1.晨間僵硬超過一小時以上。

2.上肢肘關節（含）以下（包括肘、腕、掌指、近指）及下肢膝關節（含）以下（包括膝、踝、蹠趾），兩側共十四關節區中有三個以上關節炎。

3.手部侵犯

4.對稱性侵犯

5.類風濕因子(rheumatoid factor)陽性

6.有類風濕結節出現

7.有典型Ｘ光變化（包括關節周邊骨質疏鬆，邊緣性侵蝕，梭形軟組織腫，

尺側偏移，關節脫位，關節面狹窄，變形等）

四、臨床特徵：

臨床特徵的認知，關係疾病的診斷，所謂行家一伸手便知有沒有。這些特徵包括：

1.手掌背部肌肉萎縮。

2.伸指肌腱腫脹。

3.近側指間關節梭形腫脹。

4.掌指關節間溝因腫脹而填滿。

5.曲側肌腱滑膜炎。

6.尺骨頭突起處變明顯。

　

　　其他尚包括一些特殊的變形，如尺側偏移ulnar deviation，天鵝頸(swan-neck)，鈕扣形指(Boutonniere)，Z字形姆指，掌指關節脫位(subluxation)，手指垂落等，功能上則可顯現出握力明顯降低。

五、類風濕性關節炎關節以外表徵:

　　皮膚：血管炎，類風濕結節

　　眼　：上鞏膜炎，鞏膜炎，鞏膜軟化穿孔，乾眼症候群

　　肺　：間質性肺炎，纖維化，類風濕結節

　　神經：周邊神經病變

　　心臟：心肌炎，心包膜炎，冠狀動脈炎和主動脈炎，瓣膜炎

　　血液：Felty症候群（脾臟腫大，白血球減少），貧血

　　其他：類澱粉沈積症

六、可能的病因：

　　簡單的說，病因不明。但許多的片斷研究和偶發觀察卻提供了甚多假說，當然大體上仍不脫遺傳和環境兩大因素。部份遺傳學者堅信某一單獨基因決定了未來，遠者如HLA-DR4。在美國、日本，乃至台灣皆發現類濕關節炎患者確實較一般正常人帶有較高比例的HLA-DR4基因，其中DW4, DW14, DW15皆有好發的正相關性，而DW10, DW13則較無影響。近者則如MC1，此為DR1和DR4共有的功能性epitope，在類風濕關節炎患者發生率高達83%，而事實上，遺傳學者仍鍥而不捨的繼續追尋某一獨特基因，或僅一個變異的epitope決定並改變了一切。

　　有了遺傳因子，並不表一定發病，咸信必須要有天時（基因），地利（擊發因子），和人和（可能為荷爾蒙）的配合。擊發因子的研究目前仍幾乎鎖定在感染上，包括EB病毒和結核菌，可能經由分子相似(molecular mimicry)的原理，如病毒外殼與HLA-DR4及病毒核抗原與第二型膠原某一段胺基酸序列相似，而致免疫系統辨識不良產生錯殺（識我為敵）或放縱（識敵為我）兩種可能情況而致病。結核菌的影響也在動物實驗中，由注射在鼠身上產生類似病變而得佐証；經由聚合脢鏈狀反應(PCR)方法在患者滑膜組織上也可呈現出結核菌，但皆因非千篇一律而終無法定論。

7、免疫病理變化：

　　類風濕性關節炎的主要目標病灶即滑膜組織。正常的關節內滑膜細胞不超過三層，但關節炎患者則明顯增生。一般而言，體免疫(humoral immunity)和細胞免疫(cellular immunity)皆有涉入。

　　在體免疫方面，其一即為對抗第二型膠原的自體免疫抗體，但因此抗體在其他如全身性紅斑性狼瘡等疾病也有發現，咸信可能僅代表組織破壞後產生新抗原再引發抗體，亦即僅為果而非因。另一則為類風濕因子(rheumatoid factor)，此因子基本上乃因IgG的Fc位之醣化作用缺陷，致引發自體抗體，其中以IgM最多見，IgG、IgA亦有發現。類風濕關節炎患者約80%具此抗體，與原抗原結合後形成的免疫複合體則可沈積於滑膜，軟骨，或血管中造成病變。

　　另一方面，細胞免疫可能在整個免疫病理機轉中扮演更重要的角色。

首先在關節炎的主要病灶滑膜組織上，活化T淋巴球的數目有明顯上升，而在滑膜液中，幫助型T細胞的表現也較活躍。1980年代，一致的觀念是認為T淋巴球在類風濕關節炎的免疫過中，扮演中樞靈魂的角色，相繼的治療導向也莫不以此為基準，但目前較新觀念則認為滑膜組織是主戰場，而其間包括T, B細胞，單核球，dendritic細胞，纖維母細胞等相互間藉由表面分子及細胞激素間的互動，才是疾病繼續的主因。這些T細胞可分泌許多細胞激素和滑膜細胞中兩種主要分型即macrophage和fibroblast藉由細胞間的直接接觸和細胞激素而激盪，並繼而釋放或刺激發炎介質（如PGE2)或酵素(如Collagenase)的產生，而致發炎反應持續增強。此外，中性球的角色，也逐漸受到重視，這些都可為未來的治療提供新概念。

十一、治療原則：

　　1990年，風濕學教科書〝關節炎〞的主編McCarty醫師在風濕學雜誌中發表〝顛倒金字塔，將金字塔留給埃及人〞一文，造成廣大迴響。其主要思維邏輯即類風濕性關節炎的破壞以初期為鉅，若循序而進，將錯失治療的黃金時間，因此一旦發現患者關節炎來勢甚洶，即應儘速使用所謂的疾病改變抗風濕藥物(disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD)。

　　同卷第二篇文章乃由另一極富盛名，亦即另本教科書〝風濕學〞的主編Klippel醫師執筆，題目是〝勿造成傷害，勿贏得戰役，輸去戰爭〞。意在提醒使用者勿踩盡油門，仍應適時剎車。但無論如何，早期積極治療已成共識。

　　實際為一般接受的治療理論又可再分為以下數種：

一、下階梯療法(Step-down bridge therapy)

　　其原則即先下猛藥，一開始除第一線的非類固醇抗發炎藥物外，可再加上低劑量（小於十毫克）類固醇，且併用其他疾病改變抗風濕藥物。類固醇使用以不超過兩個月為原則，而此時疾病改變抗風濕藥物的作用也多開始展現，如此為之，待病情穩定後再逐次減藥。

二、鋸齒形療法(Sawtooth therapy)

　　其原則即切勿讓病情如拋物線般不可收拾。先訂上限（病情天花板），再交換使用不同疾病改變抗風濕藥物，一有失控，立即換藥，務必讓病情控制在預設範圍內，使病情走勢如鋸齒，但卻始終在控制中。

三、箭靶療法(Target therapy)

　　其原則乃強調團隊合作，靶心為病患、醫師、家庭的緊密結合，外圍則配以各種療法，並適時以外科手術，復健、營養，職能治療，心理輔導等方法加強效果。

　　用藥藝術隨患者病情、合作程度、經濟能力、教育程度，醫師本身對藥性的掌握瞭解或有不同，但原則應是萬變不離其宗。

十二、結論：

　　類風濕性關節炎治療方法的演進過程是許多原因不明疾病未來治療的一面鏡子。醫師、病患、和家屬們結合而成的網加上全地球村民的群策群力，必能使這類疾病得到控制甚至根除。

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