我想問........

昏 迷(Coma)

一、病 理
意識（consciousness）的定義就是知道自己及其周圍環境的情況，相反地，當完全不知道自己及周圍環境的情況則稱為昏迷。意識的產生是靠著兩大腦半球及上腦幹之上行網狀活動系統（Ascending Reticular Activating System,ARAS）的相互作用，當有任何因素干擾此相互作用則會導致意識的改變及減低生理清醒的程度。上腦幹病灶特別容易促使昏迷，然而大腦天幕（tentorium Cerebelli）以上有病灶會使顳葉內緣的鉤（uncus）由大腦天幕出口向下擠，形成赫尼亞（hernia），壓迫腦幹造成昏迷。當兩側大腦瀰漫性腦病變會使所有受侵犯神經的代謝功能被抑制，而造成昏迷，通常沒有局部神經癥候。

二、病 史
必須從家屬或搬送至急診室的人員那裡獲得一點昏迷線索
1.過去是否得過與昏迷有關的疾病，如糖尿病、心臟病、腎衰竭、肝昏迷、呼吸衰竭、癲癇、腦中風等？
2.是否喜好喝酒，濫用藥物（如安眠藥）等？
3.患者昏迷的地方是否有空的藥瓶、酒瓶或農藥瓶等？
4.最近是否有頭痛、嘔吐、個性改變、視力模糊、抽筋或神經異常等出現？（可能顱內有腫瘤）
5.患者是否突發（急性）？（可能是癲癇、腦中風、蜘蛛網膜下腔出血或急性腦幹病變）。
6.癲癇發作時是否有證人（witness）看見或口吐白沫、緊咬舌頭、眼上翻、四肢抽筋等？
7.最近是否有頭部外傷？
8.患者在昏迷前是否有頭痛、嘔吐及頸部僵硬現象？（可能為蜘蛛網膜下腔出血或腦膜炎）。
9.昏迷之屋內是否有瓦斯味？

三、病 因

1.天幕上病灶：\RR;腦瘤、腦出血、廣泛腦梗塞及水腫、硬腦膜下（subdural）出血、硬腦膜外（epidural）出血。
2.腦幹病灶：\RR;腫瘤、梗塞、出血（橋腦及小腦）、天幕上病灶向下壓迫腦幹。
3.彌漫性顱內病灶：\RR;腦炎、蜘蛛網膜下腔出血、高血壓性腦病變、頭部外傷（腦挫傷）、癲癇。
4.新陳代謝：\RR;血糖過低、腎功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭、甲狀腺功能過低、體溫過低、缺氧 （anoxia）、腦下垂體卒中（pituitary apoplexy）。
5.藥物、酒精。
6.敗血症（Septicemia）。
7.電解質不平衡\RR;：血鈉過高或過低、血鈣過高或過低。

四、神經檢查

1.昏迷指數（coma scale）。

眼張開(當眼瞼腫脹不開,則以"C"表示)
自然地 4

說話聲刺激 3

疼痛刺激 2

無反應 1

說話回答反應(當插氣管或行氣管切開術以"T"表示)
合理清晰交談 5

不合理清晰交談 4

不適當的語言 3

不能瞭解的語聲 2

無反應 1

運動反應(通常測試正常手臂的反應)
遵照說話指令 6

對疼痛刺激
局部疼痛 5

彎曲-縮回 4

彎曲-異常

(去大腦皮質僵硬)
3

伸直

(去大腦僵硬)
2

無反應 1

總計
3-15



2.眼底（fundi oculi）
視乳突水腫（papilledema）表示顱內有實體病灶（Space Occupy lesion）或腦脊髓液通路阻塞造成顱內壓增高現象，因此要做頭部電腦斷層攝影檢查。

3.瞳孔（pupils）
瞳孔反應受到上腦幹或第三顱神經的病灶影響，藥物及新陳代謝（metabolic）造成昏迷通常保有瞳孔對光的反射，但缺氧及glutethimide中毒會使瞳孔對光反應遲鈍或消失，大多數的腦幹病灶會使瞳孔對光反應消失，然而橋腦出血，早期會造成針點瞳孔（pin-Point Pupils），其對強光仍有反應，鴉片亦會使瞳孔縮小，常嚴重的腦幹受損、缺氧或Atropine中毒則瞳孔放大。單側的朣孔放大且對光反應消失表示第三顱神經麻痺或癲葉鉤赫尼亞現象，瞳孔反應消失亦要鑑別是否由於視盲或神經受損所致。
睫脊反射（ciliospinal reflex）是用手捏患者的臉、頸或上胸部產生瞳孔放大的現象，此由於疼痛感覺神經傳入至視丘，再傳遞給視丘下部（hypothalamus）之交感神經經腦幹、頸椎及胸椎傳出至頸交感神經節，延著內頸動脈到達瞳孔擴大肌（pupillo dilator muscle）使瞳孔放大，因此腦幹有病灶昏迷的患者，此反射會消失。
五、區別診斷

1.天幕上實體病灶或顳葉鉤赫尼亞：視乳突水腫、半身麻痺、第三顱神經漸漸麻痺或腦幹受壓迫而功能損傷。
2.腦部（局部）病灶：發病時瞳孔不正常，眼球非共軛性的轉動麻痺，顱神經損傷，兩側錐體徑受損。
3.新陳代謝或藥物：瞳孔反應及眼球轉動仍存在，呼吸受壓抑或Cheyne-stoke呼吸，兩側肢體對稱地活動，張力減弱及反射減低。當缺血造成肢體痙攣及瞳孔放大對光無反附，則表示預後不好（植物人或死亡）。
4.其他特徵：頭皮裂傷及腫脹表示頭部外傷，齒齦肥厚表示痲癇，由於長期服用phenytoin，皮膚有針孔表示糖尿病或藥物成癖，嗅到酒味表示有酒精中毒，皮膚細嫩及毛髮稀少表示腦下垂體卒中，皮膚色素沈著表示Addisonian危機，嗅到酸性呼吸表示糖尿病及腎昏迷，發紺（cyanosis）表示心肺衰竭、發燒及頸部僵硬表示腦膜腦炎（mening oencephalitis）。
5.假性昏迷（pseudocoma）：協識脫離及精神病可有正常的腦電波、正常的瞳孔及正常的神經檢查，並且迷路冷熱試驗亦有反應。
6.閉鎖症（Locked-in Syndrome）：橋腦底部病症，造成延腦麻痺（無法說話及吞嚥）及四肢癱瘓，但意識清楚，可藉眼球轉動、眨眼來表達意思，其腦電波仍正常。
7.植物狀態（Vegetative State）：大腦受損但腦幹功能仍正常。患者雖是醒的，但完全無識別能力
，血壓及呼吸均正常，睡眠及醒的週期（Sleepwake Cycles）仍在，眼睛可任意張開及轉動。
8.腦死（brain death）：其診斷標準有(1)已確定為器質性腦損傷。(2)腦損傷無法再恢復（inrreversibility）。(3)腦幹功能完全消失，如呼吸停止、眼腦反射、眼前庭反射、角膜反射、作嘔反射或咳嗽反射均消失、瞳孔完全放大及無光反應。

一個人昏迷時,是沒有知覺的,昏迷的人看上去似是在睡覺般,對任何刺激是完全沒有反應.但有大部分病人
仍能自己呼吸;原因由於腦裡控制意識的部位嚴重損壞.

= = ko lo