Anti TNF drugs

強直性脊椎炎，又名僵直性脊椎炎，英文名稱Ankylosing Spondylitis

強直性脊椎炎，是一種炎性風濕科病症，主要影響脊椎、髂關節、髖關節、其他關節、肌腱及韌帶；此病症亦可能影其他器官，如眼睛等。強直性脊椎炎的病因仍然未查明，但可能與一種基因有關。

病者首先可能在關節或是在肌腱或韌帶與骨骼相連的部位發炎。在發炎期間，少部份骨會受到侵蝕；當發炎情況慢慢退去時，一些新生骨骼會生長在來骨骼的外圍；炎症發生多次後，新生骨骼便會續漸加厚，最後，兩個骨骼會連在一起。

僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis；簡稱AS) ，是一種自體免疫疾病（因免疫功能異常引起的疾病），好發於20至40歲之成年人。主要症狀為下背痛、脊椎僵硬及運動範圍受限。

幼年型僵直性脊椎炎(JAS)是指16歲以前發病的病人，相對於一般20歲左右發病的病人來說，幼年型的病人較常有週邊關節炎，通常一開始發病的症狀是下肢關節，尤其是膝、踝關節的發炎，或是腳後跟及足底的發炎(附著點病變)，幾年後才有典型的薦腸關節炎及下背痛。

幼年型僵直性脊椎炎預後較差，需要積極的治療。國內幼年型僵直性脊椎炎男女患病的比率約為二十比一。

僵直性脊椎炎是一種體免疫疾病，發病的原因與一種遺傳記號--B27型人類白血球抗原(一種與免疫反應有關的組織抗原，英文簡稱HLA-B27)有很大關係。

有關僵直性脊椎炎的致病機轉，至今仍不十分清楚，目前認為病因為多重因子交互影響，而其中基因及環境因素（如細菌感染）則扮演重要的角色。

許多研究證據顯示，當某些外來的細菌侵入人體後，會在關節等處產生一些「抗原」(可能是細菌的片段或代謝產物)。

這些「抗原」可以與HLA-B27結合，並改變其結構，使得自己的免疫細胞誤認自己的關節細胞為「敵人」，故群起攻擊，因而引發一連串的免疫反應，因而造成脊椎及關節病變。



如何治療僵直性脊椎炎

僵直性脊椎炎的治療目標為：

1、減輕疼痛。

2、保持脊椎活動範圍及功能。

3、並預防併發症的發生。

運動及物理治療

1、運動對僵直性脊椎炎的病人是最重要的治療，運動的基本原則是每天都持之以恆運動應該是溫和、有氧、循序漸進的。

尤其是睡覺以前要作柔軟及伸展脊椎的運動以預防脊椎的變形。有效的運動必須是溫和有氧的運動，每週至少三次，每次至少20到30分鐘，同時能夠持之以恆。

每一次運動之前，先做柔軟體操，活動一下關節才開始運動。

2、游泳是最好的治療，溫水游泳池，配合水療更好。柔軟體操、有氧舞蹈、室內地板運動、瑜珈、太極拳、氣功等等，都是很好的運動。

3、特別注意：儘量避免有可能劇烈撞擊的運動，例如籃球，橄欖球等；無法活動脊椎的運動，例如騎自行車及慢跑，並不是非常適合僵直性脊椎炎等運動。

非類固醇消炎止痛藥

非類固醇消炎止痛藥，目的在控制發炎與減輕疼痛，在急性活動期應全劑量投予，緩解期劑量可由病人根據疼痛程度自行調整，消炎止痛藥盡量使用長效劑型於晚間投予，如此可以減輕夜間疼痛及晨間僵硬不適的感覺。

新一代的消炎止痛藥（COX-2抑制劑）與傳統的消炎止痛藥相當但副作用較輕。消炎止痛藥併用肌鬆弛劑，對某些病人有很好的加成效果。

免疫調節劑

免疫調節劑可以調節免疫功能，改變體質，是治療僵直性脊椎炎的重要藥物。

其中，sulfasalazine（商品名Salazopyrin，斯樂）對週邊關節炎、乾癬、發炎性大腸疾病及葡萄膜炎等有效率可達70%。

不過，少數人對salfasalazine會有皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙、男性可能會造成精蟲數目減少………等副作用。

methotrexate（MTX）是另外一種免疫調節劑，療效不錯，但是需注意少數人會有白血球過低、肝功能障礙等副作用。

此外，還有許多種新的免疫調節劑正在研究當中，例如抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）療法。

並不是所有的僵直性脊椎炎的病人都需服用免疫週節劑，一般而言，如果對非類固醇消炎藥反應不佳，或是疾病的活性比較嚴重的人，應該考慮使用免疫調節劑。

免疫調節劑必須由免疫風濕科評估後審慎使用，並定期抽血監測血液及肝腎功能。

類固醇

不易控制的肌腱接骨點發炎可以考慮局部類固醇注射。

葡萄膜炎由眼科醫師以類固醇滴劑治療。

嚴重的急性期病人，可以使用類固醇靜脈脈衝療法，以求迅速控制病情。

一般來說，僵直性脊椎炎並不需要長期口服類固醇。

手術

對少數脊椎嚴重變形駝背的病人，可以手術扳直脊椎，改善外觀。

髖關節受損時可行關節修補或置換人工關節，可以改善關節活動度。

預後及病程

僵直性脊椎炎的病程通常是慢性，反反覆覆的。

評估疾病活性最好的指標是病人的症狀。

整體而言，僵直性脊椎炎的預後是相當良好的，一般並不影響壽命。

百分之九十的病人仍然可以擁有良好的生活品質。

僵直性脊椎炎的治療目標為：

減輕疼痛。

保持脊椎活動範圍及功能，並預防併發症的發生。

一、病人教育與遺傳諮詢

僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，讓病人了解疾病的病程、預後及可能的併發症，並能充份地配合追蹤及治療是最基本的。醫師應適當地給予病人遺傳諮詢及生活型態的衛教。

睡眠干擾常是主要的問題，教導病人睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，鋪約五公分厚之軟墊。

在遺傳諮詢方面，據統計，所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發展成AS；若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%。

二、運動及物理治療

運動對僵直性脊椎炎病人是非常重要的。

對減輕疼痛，保持脊椎活動範圍及增進生活品質皆有幫助。運動種類不限，原則上只要能活動關節的運動皆可----如柔軟體操、游泳、跳舞...等都是很好的運動。

少數不動脊椎的運動(如自行車)及劇烈碰撞的運動(如拳擊)則應避免。維持正確的姿勢也很重要，應避免長時間維持一個姿勢不動(如〝攤〞在沙發上看電視...)；鼓勵病人多做伸展運動及伸張脊椎的運動，以預防脊椎的變形。

三、藥物治療

消炎止痛藥(NSAID)

目的在減輕疼痛，使病人能多做運動，並增進生活品質；亦不能改變疾病的病程及活性。

劑量可由病人根據疼痛程度自行調整給藥，以晨間僵硬為主的症狀，可於睡前投與長效劑量。可能的副作用為：腸胃不適、水腫、腎功能障礙等。

免疫調節劑

最常被使用的藥是「磺胺匹林」Salfasalazine，具有調節滿免疫系統的功用，可改變僵直性脊椎炎的疾病活性。

一般建議應早期使用，適應症包括：

16歲以前發病者

疾病活性仍高時

有週邊關節炎及關節外症狀者

發病初期5-10年內。

少數人使用後有副作用--主要是皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙等


四、手　術

對脊椎嚴重變形的病人，可以手術改善關節功能。

髖關節嚴重受損時可行關節修補或置換術。

病程及預後

僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。

評估疾病活性最好的指標是病人的症狀。

整體而言，僵直性脊椎炎的預後是相當良好的，一般並不影響壽命(14)。百分之九十的病人仍然可以擁有良好的生活品質。

預後不好的指標是：

發病年齡小於十六歲

有週邊關節炎者

侵犯關節以外器官的病人

疾病活性常居高不下者

結　語

僵直性脊椎炎是一個常見但卻容易被忽略的疾病，吾人應正視這個問題。

經由詳細的病史詢問、理學檢查、X光攝影及醫師的警覺心，要診斷僵直性脊椎炎其實並不難。

尤其年輕人的反覆下背痛，若併有晨間僵硬，應考慮僵直性脊椎炎之可能。早期診斷及治療有助於改善病程並增進生活品質。

治療原則為多運動並適當地使用免疫調節劑(如Sulfasalazine)。

一旦被診斷僵直性脊椎炎，最重要的是定期複診及治療，以避免脊椎變形及併發症。
take care

Anti-TNF (tumor necrosis factor )Therapy for the Treatment of Rheumatoid Arthritis & AS
近兩年來，治療僵直性脊椎炎及血清陰性脊椎關節病變出現重大的突破，最受人矚目的是抗腫瘤壞死因子製劑（anti-TNF），目前發表的報告顯示，anti-TNF通常三天出現效果，兩週左右明顯進步，對百分之九十的病人有效，而且百分之五十的病人可以有非常顯著的進步。但是必須每隔二至三個月肌肉或靜脈給藥以維持療效。可惜藥價昂貴，限制了它的普遍使用。





僵直性脊椎炎治療的新進展


家庭醫學科主任 魏正宗



僵直性脊椎炎(簡稱AS)是一種與基因有關的自體免疫疾病，主要侵犯脊椎與週邊大關節與肌腱接骨點。發病年齡通常為20至40歲，主要的症狀是長期下背酸痛，同時有晨間僵硬的現象。但特別的是，運動過後症狀減輕，早上起床反而厲害，嚴重的病人，甚至晚上睡覺會痛醒過來，或是坐太久以後，會有下背酸痛僵硬的感覺。另外也可能有下肢的關節炎、皮膚的乾癬病變、臀部和髖關節的痠痛、腳後跟和腳底的肌腱炎、不明原因的血尿、眼睛葡萄膜炎等症狀。

僵直性脊椎炎的治療原則為運動、非類固醇消炎止痛藥及必要時使用疾病修飾抗風濕藥物（免疫調節劑）。

運動

運動是最基本的治療，每天都要作柔軟及伸展脊椎的運動，以預防脊椎的變形。最好的運動是游泳及柔軟體操，打太極拳，瑜珈、適度的仰臥起坐及伏地挺身也都是很適合脊椎炎的運動。

消炎止痛藥

在急性活動期應全劑量投予，緩解期劑量可由病人根據疼痛程度自行調整。新的消炎止痛藥如Mobic（骨敏捷）, Celebrex（希樂葆）, Vioxx（偉克適）等，已證實與傳統的消炎止痛藥效果相當且幾乎不傷胃，對需要長期服用的病人是一大福音。

免疫調節劑

目前普遍使用的僵直性脊椎炎疾病修飾抗風濕藥物是sulfasalazine及MTX。已經有許多研究證實免疫調節劑可以改善免疫體質及病程，對僵直性脊椎炎造成的週邊關節炎、乾癬、大腸發炎及葡萄膜炎都有效。但必須在免疫風濕科醫師的審慎評估及監督下使用。

近兩年來，治療僵直性脊椎炎及血清陰性脊椎關節病變出現重大的突破，最受人矚目的是抗腫瘤壞死因子製劑（anti-TNF），目前發表的報告顯示，anti-TNF通常三天出現效果，兩週左右明顯進步，對百分之九十的病人有效，而且百分之五十的病人可以有非常顯著的進步。但是必須每隔二至三個月肌肉或靜脈給藥以維持療效。可惜目前還沒有引進台灣，並且藥價昂貴，限制了它的普遍使用。

沙利竇邁(thalidomide) 近年來被發現能抑制腫瘤壞死因子，國內的研究顯示，對sulfasalazine及MTX無效的嚴重僵直性脊椎炎病人，有百分之七十服用沙利竇邁得到緩解，在目前anti-TNF尚未引進國內及價格的考量下，thalidomide是替代anti-TNF的一個選擇。

僵直性脊椎炎其實並不少見，但一般醫師普遍缺乏早期診斷此病與正確治療的能力，因此病人常被延誤診斷與治療！近年來，因為致病機轉與遺傳免疫學的進展，以及新一代消炎止痛藥與免疫調節劑的進步，使得僵直性脊椎炎治療已經有突破性的進展，病友們請不要再諱疾忌醫了！