肝癌和肝炎一問(10分)

引 致 肝 癌 的 最 主 要 的 原 因 是 肝 炎 病 毒 的 感 染 ， 乙 型 和 丙 型 病 毒 的 慢 性 感 染 都 會 導 致 原 發 性 肝 炎 ， 香 港 市 民 中 ， 乙 型 肝 炎 病 毒 攜 帶 者 佔 百 分 之 十 ， 而 帶 有 乙 型 肝 炎 病 毒 的 人 士 ， 患 肝 癌 的 機 會 約 為 不 帶 肝 炎 病 毒 的 同 齡 人 士 的 三 百 倍 ， 故 所 有 帶 有 乙 型 肝 炎 病 毒 的 病 者 ， 應 每 六 個 月 驗 一 次 肝 臟 是 否 有 癌 症 的 發 生 。
黃 曲 霉 毒 素 B1 是 動 物 肝 癌 最 強 的 致 癌 劑 ， 在 華 南 進 行 之 流 行 病 學 研 究 顯 示 ， 肝 癌 的 流 行 可 能 和 黃 曲 霉 毒 素 污 染 有 關 ， 但 並 無 直 接 的 證 據 證 明 二 者 有 因 果 之 關 係 。
其 他 可 能 導 致 癌 症 的 因 素 包 括 ： 遺 傳 因 素 、 肝 硬 化 病 變 、 某 些 代 謝 性 的 先 天 性 肝 臟 疾 病 、 酒 精 性 肝 病 、 亞 硝 胺 、 農 藥 如 有 機 氯 類 農 藥 和 微 量 元 素 的 積 聚 等 。
原 發 性 肝 癌 可 分 為 兩 種 ： 4/5 為 肝 細 胞 肝 癌 (Hepatocellolar Carcinoma) ， 1/5 為 膽 管 細 胞 肝 癌 (Cholangio-Carcinoma) ， 而 後 者 的 發 生 ， 可 能 與 中 國 人 常 患 的 肝 蟲 ： 中 華 分 枝 睪 吸 蟲 有 關 。

診 斷

早 期 診 斷 是 非 常 重 要 的 ， 而 這 必 須 依 靠 採 用 血 清 AFP （ 甲 胎 蛋 白 ） 並 輔 以 超 聲 顯 像 進 行 普 查 ， 尤 其 是 乙 型 肝 炎 病 毒 的 攜 帶 者 ， 及 其 他 高 危 人 群 的 定 期 隨 訪 ， 早 期 肝 癌 的 檢 出 率 較 高 。
AFP 是 胎 兒 時 期 肝 臟 合 成 的 一 種 胚 胎 蛋 白 ， 當 成 人 肝 細 胞 變 癌 後 又 會 重 新 製 造 。 某 些 肝 炎 、 肝 硬 化 、 和 少 數 消 化 道 癌 如 胃 癌 、 結 腸 癌 、 胰 腺 癌 等 轉 移 性 肝 癌 亦 可 測 得 低 濃 度 的 AFP ， 故 其 測 驗 結 果 應 與 臨 床 結 合 才 有 意 義 。
肝 癌 的 影 像 診 斷 學 檢 查 是 對 了 解 肝 癌 的 位 置 非 常 有 意 義 的 檢 查 方 法 ， 包 括 ：




實 時 超 聲 波 顯 像
電 腦 斷 層 掃 描 (CT)
選 擇 性 肝 動 脈 造 影
數 字 減 影 肝 動 脈 造 影 (DSA)
磁 共 振 掃 描 (MRI)
核 素 掃 描
導 向 診 斷


如 在 顯 像 檢 驗 中 已 發 現 可 疑 病 灶 的 存 在 ， 而 且 在 血 清 檢 驗 中 有 AFP 明 顯 升 高 的 現 象 ， 應 作 肝 組 織 活 檢 或 細 胞 學 檢 查 。 在 超 聲 波 或 CT 導 引 下 做 這 些 檢 查 可 以 準 確 地 獲 得 2㎝ 直 徑 以 下 小 肝 癌 的 組 織 學 診 斷 。
原 發 性 肝 癌 應 與 下 列 的 疾 病 相 鑑 別 ： 繼 發 性 肝 癌 、 肝 硬 化 、 肝 炎 、 肝 膿 腫 、 其 他 肝 臟 的 良 性 或 惡 性 腫 瘤 等 。


治 療

傳 統 上 ， 肝 癌 是 極 為 難 治 的 一 種 癌 症 ， 因 為 一 般 在 診 斷 時 肝 癌 已 經 相 當 後 期 ， 而 且 肝 臟 的 血 液 供 應 豐 富 ， 在 診 斷 時 已 在 器 官 之 內 外 作 血 源 性 轉 移 ， 導 致 治 療 上 之 困 難 。
隨 著 AFP 和 超 聲 波 顯 像 用 於 普 查 導 致 更 多 的 小 肝 癌 被 發 現 ， 治 療 小 肝 癌 的 成 績 實 在 令 人 鼓 舞 ， 而 且 外 科 手 術 亦 有 很 長 足 的 發 展 ， 非 外 科 的 療 法 亦 已 奠 立 了 一 定 之 地 位 ， 是 肝 癌 治 療 近 年 來 完 全 改 觀 的 原 因 。




手 術 治 療 ： 肝 癌 的 治 療 仍 以 手 術 切 除 為 首 選 ， 是 提 高 生 存 率 的 關 鍵 。 對 那 些 病 變 只 局 限 於 一 葉 或 半 肝 ， 且 無 明 顯 症 狀 、 腹 水 或 遠 處 轉 移 的 病 人 ， 手 術 治 療 是 最 佳 的 方 法 。 但 根 治 切 除 術 後 仍 有 相 當 高 的 復 發 率 ， 故 手 術 後 仍 應 定 期 覆 查 AFP 及 超 聲 波 檢 查 以 監 察 復 發 。

姑 息 性 的 外 科 治 療 ： 適 用 於 較 大 的 腫 瘤 或 散 在 分 布 或 靠 近 大 血 管 區 的 癌 腫 ， 方 法 包 括 肝 動 脈 結 紮 、 肝 動 脈 插 管 化 療 、 冷 凍 、 激 光 治 療 、 微 波 治 療 等 。

化 學 治 療 ： 對 於 肝 癌 的 化 學 藥 物 治 療 ， 歷 來 評 價 不 高 ， 但 隨 著 新 藥 不 斷 面 世 ， 用 法 不 斷 改 進 ， 肝 癌 的 化 學 治 療 已 今 非 昔 比 了 。 最 有 效 的 藥 物 仍 為 阿 霉 素 Adriamycin (ADM) ， 但 它 的 療 效 受 其 心 臟 毒 性 所 限 制 ， 而 新 發 展 的 衍 生 物 表 阿 霉 素 （EADM） 的 副 作 用 較 少 ， 故 能 發 揮 更 大 的 作 用 。 其 他 化 療 藥 物 有 ： 順 鉑 、 5-FU 、 FT207 ， 絲 裂 霉 素 ， 長 春 新 鹼 等 。


近 年 來 給 藥 的 方 式 亦 有 改 變 。 60 年 代 開 始 用 肝 動 脈 插 管 化 療 ， 能 使 肝 臟 獲 得 較 高 的 藥 物 濃 度 ， 但 插 管 需 經 剖 腹 手 術 。 但 此 種 灌 注 化 療 70 年 代 開 始 有 人 開 始 使 用 經 皮 穿 刺 插 管 之 方 法 ， 避 免 了 剖 腹 的 手 術 。



肝 動 脈 栓 塞 化 療 (Hepatic Arterial Chemoembolization,Hae) ： 栓 塞 化 療 可 使 腫 瘤 壞 死 ， 若 用 於 手 術 前 ， 有 可 能 因 而 減 少 手 術 導 致 的 腫 瘤 播 散 。 這 種 療 法 的 基 礎 是 阻 斷 進 入 腫 瘤 的 血 液 供 應 ， 所 用 的 栓 塞 劑 為 碘 化 油 ， 它 能 栓 塞 0.05㎜ 的 小 血 管 。 藥 物 微 球 或 微 囊 是 新 發 展 的 化 療 栓 塞 劑 ， 囊 內 含 化 療 藥 物 ， 上 有 很 多 小 孔 ， 可 供 藥 物 逸 出 ， 這 樣 微 囊 有 栓 塞 作 用 ， 亦 同 時 有 藥 物 作 化 療 的 作 用 ， 一 舉 兩 得 。





放 射 治 療 ： 肝 癌 對 放 射 線 不 甚 敏 感 ， 在 中 國 國 內 的 研 究 顯 示 ， 利 用 特 別 的 治 療 方 案 對 治 療 肝 癌 的 成 績 卻 也 不 錯 。 近 年 來 發 展 了 用 微 囊 載 放 射 性 小 球 栓 塞 血 管 ， 用 以 作 放 射 性 治 療 的 用 途 ， 但 成 績 仍 未 得 以 確 定 。
經 皮 穿 刺 酒 精 注 射 療 法 。
生 物 反 應 調 節 劑 治 療 ： 干 擾 素 和 白 介 素 - - 2 治 療 肝 癌 有 一 定 之 療 效 。 有 報 道 用 大 劑 量 干 擾 素 並 加 用 阿 霉 素 治 療 肝 癌 取 得 滿 意 的 療 效 。 新 的 療 法 有 使 用 LAK 細 胞 治 療 肝 癌 ， 是 未 來 治 療 的 一 個 新 的 希 望 。
導 向 治 療 ： 這 也 是 一 種 新 的 治 療 方 法 ， 其 基 本 原 理 是 以 親 腫 瘤 物 質 為 載 體 ， 將 具 有 殺 傷 腫 瘤 細 胞 能 力 的 「 彈 頭 」 運 載 到 腫 瘤 組 織 中 發 揮 治 癌 的 作 用 。
內 分 泌 治 療 ： 因 為 某 些 肝 癌 含 有 黃 體 酮 受 體 、 雌 激 素 受 體 或 雄 激 素 受 體 ， 故 有 人 使 用 了 各 種 抗 性 激 素 的 藥 物 去 治 療 肝 癌 ， 但 療 效 仍 有 待 進 一 步 的 證 實 。