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認識胸痛

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大林慈濟綜合醫院心臟內科 林庭光主任


胸痛處理的基本原則
不管是年輕人或老年人，都會面臨突然而來的胸痛或不舒服，不知該怎麼辦才好，其實對於胸痛的處理有一個相當重要的基本原則，那就是：成年人突然感覺胸部不舒服時，一定要想到可能與心臟方面有關，並且依此方向採取必要的行動。假如結果證明不是心臟病發作，僅是虛驚一場罷了，那也沒有什麼損失。但是，假如真的是心臟病，那可就救回自己的一條命了，所以，除非你確定這症狀到底是怎麼一回事，否則還是謹慎為要，一旦胸痛發生，請通知醫師或立刻到最近的醫院急診室求診。
胸痛的原因
大部分的胸痛，都是由一些輕微的病因所引起的，其實胸部是一個很複雜的部位，各種不同的器官與神經分部於其中，這些器官都會造成類似心臟病發作的症狀。舉凡來自於肺部的肺炎、肋膜炎、肺氣腫、肺腫瘤、肺栓塞、氣喘、氣胸等等；來自於胸壁的肌肉、骨骼、神經的疼痛；來自於消化系統的有胃炎、食道炎及膽囊病變；來自於主動脈的主動脈瘤破裂與脊椎炎、關節炎等等。所以胸痛對於醫師而言，是一大挑戰，常常必需靠詳細的病史問診與身體檢查，有時尚需要更進一步的檢查，如此反覆推敲，才能得到確切的解答。以下就針對各種常見的胸痛原因，簡單介紹一下，並說明應如何分辨它們彼此的差異。
從心臟引起的胸痛
很多人都以為，心臟病發作的疼痛，應是一種劇烈的刺痛，或者是認為它的位置應該在左胸上，其實典型的胸痛，是一種壓迫或緊勒住的感覺，通常它的位置是在胸口的正中央，逐漸擴及左肩、左臂、左手與下巴。如果是冠狀動脈完全被阻塞，就是我們常說的心肌梗塞，這種胸痛常是相當難以忍受的，而且並不會因為患者停止原來進行中的動作就自行消失，亦不會因含舌下硝化甘油錠而使胸痛症狀解除。病人常顯得蒼白、呼吸急促、虛弱與冒冷汗，這是高危險的胸痛，不可有半點遲疑，請立刻至最近的醫院急診室就診，急診處的醫師將會依據心電圖與完整身體檢查來診斷並治療。
另外一種與心臟病有關的就是心絞痛，它通常是因冠狀動脈硬化的緣故，而發生部分阻塞與心肌缺氧。它的胸痛本質與心肌梗塞相當類似，都是胸口壓迫的感覺，只不過症狀比較沒有那麼不舒服，且發作的時間很短，常因運動與情緒改變而引起，在這些運動結束或壓力解除後，症狀便迅速消失，對口含舌下硝化甘油錠效果相當好。假如心絞痛復發的頻率越來越頻繁與嚴重，這是警告你的心絞痛已相當不穩定，心肌梗塞已近在眼前，必須立刻找醫師進行治療。
另一個與心臟血管有關得可怕胸痛，就是主動脈剝離，死亡率相當高，它表現的是一種劇烈的撕裂刀割的感覺，可能是從前胸、後背腹部上下的傳播，合併厲害的冷汗，它通常發生在沒有好好控制嚴重高血壓的病人，嚴重高血壓造成主動脈剝離，甚至破裂死亡。
若有以上症狀必須立刻到急診室接受治療。吾人的經驗，這類病人不至於說不到急診室去，因為實在太痛了，倒是有些醫師經驗不足而延誤診斷治療。
此外，心包膜（包住心臟的那一層覆膜）受到侵害，如病毒與肺結核感染，就會造成心包炎。它的症狀和心臟病發作相當類似，但是它會因為深呼吸與平躺的姿勢而加重；醫師常會作完整身體檢查，心電圖與心臟超音波來確定。
另外，心律不整，亦會造成胸口的不舒服，不管是心跳不規則或太快、太慢，病人都會有心悸與胸悶的感覺，只不過這種感覺，一般的醫師都會誤以為是冠狀動脈疾病，而忽略心律不整的可能性。
從胃腸到引起的胸部不適
很多人的胸口不舒服是因為胃腸到問題引起的，如消化道發炎、潰瘍與逆流性的食道炎。它們通常會合併腹部上方與胸口下方位置的灼熱感及上腹的觸痛，常發生在躺下、吞嚥吃下東西或彎腰的時候，站起來或是喝點流質的東西後，就會覺得舒服一點。若是服用液狀制酸劑後，症狀在幾分鐘內應可減輕；若合併出現食道痙攣，心絞痛常用的舌下硝化甘油含片亦有減輕疼痛的效果。醫師在診斷後，常會給予口服制酸劑，教導病人少量多餐，減少食用刺激性食物，維持規律的生活與避免飯後躺下等等，對於因腸胃道引起的胸部不適應該會有效果的。
從肺部引起的胸痛
有時胸部疼痛，實際上是因為肺部的病變引起的，常會誤以為是心臟的問題。這部分的胸部不適，要非常小心，有些病因是非常危險的必須立刻急救處理。
肺部是由一層叫作肋膜的包膜所包裹的，如果肋膜發炎、感染或刺激，也就是肋膜炎發生的時候，病人每次深呼吸或咳嗽都會讓人痛的受不了，運動或身體的活動並不會加重病情且疼痛發生在胸口上，通常位置與潛在的病灶所在位置有關。如肺炎與肺栓塞都是造成肋膜炎的嚴重疾病。
另一種胸痛引人注意的狀況是：突然單側的胸痛，同時也有呼吸短促的症狀，有可能是氣胸發生了。此時胸部的聽診在疼痛測上是聽不到呼吸聲 ，若再照射胸部X光攝影，就可完全肯定氣胸的發生，通常需緊急處理，以避免肺部塌陷的範圍繼續擴大。
此外，氣喘、肺氣腫、肺癌等等，由於呼吸道的阻塞，呼氣不順，亦可造成胸悶，胸部不適，都需要醫師的詳細問診檢查而確立治療。
胸壁的疼痛
胸壁上有肋骨、肌肉等等，如肋骨骨折，腫瘤骨轉移或肌肉的拉傷，都會造成胸部疼痛，只不過胸痛通常位在潛在的病灶上，而深呼吸，咳嗽會加重疼痛，這一點與前面提到的肋膜炎相當類似，只不過胸壁的疼痛會有觸痛點，它亦會因身體姿勢的改變而加重。雖然這種疼痛相當讓人受不了，但是少有立即生命危險的，只要好好休息，合併止痛藥的使用就可以了。
結論
大部分的胸痛雖然是輕微的病因造成的，但我們仍要學習辨認哪些是有立即生命危險的胸痛，如：心肌梗塞、肺栓塞、主動脈剝離與氣胸，若你對病症辨認上有些遲疑，或病症相當的不舒服，請立即至最近的醫院急診求診，即使是虛驚一場，也沒有關係，若真的是心臟病發作，說不定因此及早救回一命呢！切記。