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急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)
腎臟因細菌的感染產生急性的發炎,細菌侵犯的範圍是腎盂及腎臟實質(parenchyma)的部份,這些部份受感後會腫起來,通常是發生在單側,但有時也會同時兩側的腎臟受到感染。
至於急性腎盂腎炎所引起的細菌,最常見的是格蘭氏陰性細菌,其中又以大腸桿菌為最常見,其次是枯草桿菌(Proteus),其容易產生一種尿素(Urease)尿液會因尿素分解成為鹼性,而鹼性的尿液較易使磷酸鹽沉澱,產生磷酸胺鎂的結石,也就是感染性的結石,或者是磷酸鈣的結石,這兩種結石在枯草桿菌感染的病人最容易產生。
第二種比較少見的細菌是凝血陰性(coagulase negative)的葡萄球菌,或是金黃色葡萄球菌,都有可能引起急性腎盂腎炎,至於葡萄球菌,通常是因為皮膚感染,或是有些人因為藥物上癮自行血管注射,細菌經由血液循環跑到腎臟造成腎臟的感染,這是格蘭氏陽性細菌所引起。第三種細菌是厭氧菌比較少產生,所以格蘭氏陰性細菌最為常見。
急性腎盂腎炎病理上的表現,在外觀上,腎臟水腫且有許多分泌物蓋在腎臟夾膜的外圍,在腎盂部份可看見充血水腫的急性發炎變化,在顯微鏡下可以看見許多急性炎症的細胞,侵犯整個腎臟。
急性腎盂腎炎的致病機轉,可分為
一、上行性的感染:細菌經由尿道至膀胱往上因尿液逆流產生的感染,
二、血行性感染,較為少見,是因皮膚感染細菌經由血液跑到腎臟內,
三、經淋巴液把感染傳送到腎臟內,此種病理機轉也較為少見,所以上行性感染的急性腎盂腎炎最為常見。其中又以女性較男性容易產生,因為女性尿道只有四公分較男性短,且尿道口與肛門口較接近,加上性行為的因素,細菌經由陰道跑到尿道產生尿路感染,嚴重的尿路感染會引起急性腎盂腎炎。
急性腎盂腎炎的臨床症狀,通常在急性時腰部會痛,有時後會有壓痛的感覺,同時病患會忽冷忽熱,體溫大約在38℃- 40℃之間,頻尿、夜尿、灼痛、尿急促、噁心想吐,在尿液中有時可以看見膿細胞或細菌的存在。
實驗室的檢查:血液常規檢查可以見到白血球大量增加,即所謂的(leukocytosis),在尿液常規檢查中也可以看到許多膿細胞以及細菌,另外有時會有顯微血尿或小便呈紅色的明顯血尿。尿液的細菌培養,每西西的菌落式,通常1cc會大於100000個菌落以上。
在急性期血液的培養有時也會發現細菌的存在,至於X光的發現從KUB可以看到腎臟影子不清楚,因為腎臟水腫連帶影響腎臟周圍的脂肪組織也水腫,或者有水的分泌物在腎臟的周圍,造成腎臟影子不清楚。另外IVP的檢查也是很重要,主要是用來檢查是否有其他的併發症,例如尿路阻塞、結石。至於VCUG通常不急著做,待感染已控制後隔幾個星期再做,避免造成厲害的逆行性感染。
急性腎盂腎炎須與其他疾病作鑑別診斷,
一、急性胰臟炎,病人的血液Amylase會升高,尿液常規檢查正常,沒有發現膿細胞、細菌,與急性腎盂腎炎是不同的。
二、底部肺炎(basal pnreumonia),胸部X光檢查會發現肺臟的底部有發炎,尿液的檢查是正常。
三、急性的腹部發炎,如急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎,尿液的檢查也是正常。
四、女性急性的骨盆腔發炎,尿液檢查正常,檢查時腹部會有壓痛,陰道分泌物較多。
五、急性攝護腺炎或副睪炎,在攝護腺或副睪丸會摸到硬塊及壓痛的感覺,與急性腎盂腎炎是不同,副睪丸發炎時,副睪丸會腫大會痛。
六、腎臟膿瘍或腎臟周圍膿瘍,從X光或超音波中都可以作鑑別診斷。
併發症有那些?若能緊急適當治療,通常沒有什麼併發症,但是如果治療不適當或未妥善治療,會引起敗血症甚至休克,更嚴重腎臟會化膿產氣,形成氣腫性的腎盂腎炎,特別是糖尿病的病人較易發生,死亡率通常是50%。
急性腎盂腎炎的預防,最重要是診斷出發生的原因,如果有逆流、結石或腎臟出口阻塞等情形必須趕快以藥物或手術治療。至於小孩若經常感染,則須長期給予消炎藥物治療,以預防變成慢性腎盂腎炎的機會。
治療:在特殊治療方面,經尿液細菌培養,可以給予Aminoglycoside加上Ampicillin或cephalosporin經靜脈注射一個星期,待發炎控制後在改以口服消炎藥物,再繼續治療兩個星期。假如尿路出口有阻塞,就是腎臟出口有狹窄或結石時,則須先將阻塞的問題治療好,才不會再產生下一次的感染。急性腎盂腎炎的患者最好能夠住院完全臥床休息。
痛、發燒、想吐給予藥物控制即可,因發燒的關係最好多喝水加上點滴的注射都可以提供適當的水份,若治療兩三天後仍持續的發燒,則須做IVP或超音波看看尿路出口是否有阻塞,有阻塞時須做腎臟引流。通常急性腎盂腎炎在治療控制好後,六個內要經常做尿液的培養及尿液的常規檢查,看看是否還有發炎的情形及細菌存在。
至於急性腎盂腎炎的預後,急性期時若能快速且有效的治療,一般不會轉變成慢性腎盂腎炎,也不會導致腎功能變壞產生尿毒,通常結果都會非常好。